尋滿湘 滕磊 彭玉成

資料 患者男性，30歲。因持續(xù)性鼻塞2個(gè)月于2010年11月8日入院。檢查:外鼻無畸形，下鼻甲前、緊貼鼻閾后、鼻中隔和鼻腔底交接處，鼻底黏膜向鼻腔呈半圓形隆起，鼻中隔向右側(cè)偏曲，下鼻甲、中鼻甲等結(jié)構(gòu)均無法窺及。腫塊表面光滑，觸之質(zhì)軟而有彈性，囊狀感?？谇粋?cè)硬腭處黏膜平整、光滑;尖牙后的切牙管處無隆起，觸之無疼痛。鼻竇CT:上頜正中見一類圓形囊性灶，大小為3.7 cm×4.2 cm，邊界清楚，邊緣光滑，密度均勻，CT值約24 HU;周圍骨質(zhì)受壓變薄，骨質(zhì)無破壞，鼻中隔偏曲(圖1)。術(shù)前診斷為“上頜骨正中囊腫”。11月11日在全身麻醉下行上頜骨正中囊腫切除術(shù)(唇下正中入路)。手術(shù)以上唇正中系帶為中心，于唇齦溝上0.5 cm做橫切口，垂直切入黏膜直達(dá)骨壁;緊貼骨壁分離至上頜骨前鼻棘，將雙側(cè)梨狀孔緣、鼻中隔前雙側(cè)黏膜略加分離，用咬骨鉗咬去少許上頜骨前鼻棘，以利暴露囊腫;繼而分離囊壁，囊腫和周圍組織粘連輕，囊壁和鼻腔黏膜易分離。因囊腫巨大，深部剝離囊壁借助鼻內(nèi)鏡輔助，完整分離囊壁并切除囊腫后以生理鹽水沖洗約8 cm×8 cm×8 cm大小囊腔。雙側(cè)鼻腔以海藻酸鈣敷料填塞，常規(guī)縫合唇齦溝切口后，上唇切口皮膚側(cè)用四頭巾紗布加壓包扎。術(shù)后剖開囊腫，見暗褐色清稀囊液;病理診斷同臨床診斷。11月16日復(fù)查CT:上頜正中囊腫完整剝離，囊腔底少量滲液，鼻底、上頜竇壁均無瘺孔(圖2)。

圖1. 術(shù)前冠狀位

討論 上頜骨正中囊腫是由胚胎發(fā)育時(shí)期面部正中腭突和外側(cè)腭突相結(jié)合處的胚性上皮殘余發(fā)展而成。在胚胎第5周，左右內(nèi)側(cè)鼻突之間的內(nèi)側(cè)面，向原始口腔內(nèi)生長出一短小的突起，稱正中腭突，演化為腭前部的小部分。左右上頜突的內(nèi)側(cè)面向原始口腔內(nèi)長出一對(duì)突起，稱外側(cè)腭突。它們向中線愈合，形成腭的大部分，其前端與正中腭突愈合。在胚胎期第6周后腭突在正中線處愈合，來自外胚層的上皮細(xì)胞消退，中胚層上皮取而代之。若腭突在中線愈合不全，殘留的外胚層細(xì)胞日后可增殖形成囊腫［1-2］。

圖2. 術(shù)后冠狀位

臨床報(bào)道的病例不多，但男性患者占多數(shù)，男女比例約為4∶1，發(fā)病年齡為13～52歲［2］。上頜正中囊腫因臨床少見，診斷時(shí)應(yīng)注意以下2點(diǎn):①患者常以局部脹麻感或鼻塞就診，檢查見鼻底部隆起，黏膜表面光滑，用1%麻黃堿收縮無效，探針觸及囊腫時(shí)常有波動(dòng)感，穿刺獲黃褐色透明囊液應(yīng)考慮該病;②鼻竇CT檢查有助診斷。CT掃描可見上頜正中部有圓形或橢圓形低密度區(qū)，其中無牙齒等內(nèi)容物，周邊清晰，腭部骨質(zhì)受侵破壞或變薄。上頜骨正中囊腫的診斷成立后，應(yīng)采用手術(shù)治療。常規(guī)采用上唇唇齦溝切口，翻開鼻底黏膜，切除囊腫，如本例手術(shù)方法。也有報(bào)道［3］采用“揭蓋法”治療，即在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用切割吸引器切除囊壁突出于鼻腔的部分，保留囊壁底部。

總之，上頜骨正中囊腫臨床非常少見，容易誤診。該病的確診，除了加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)外，詳細(xì)的病史及仔細(xì)檢查不可或缺;囊腫穿刺抽吸及鼻竇CT檢查也是必不可少的手段。診斷成立后，做囊腫切除手術(shù)效果滿意。

［1］ Sham JST，Choy D.Prognostic factors of nasopharyngeal carcinoma:a review of 759 patients［J］.Br J Radiol，1990，63(1):51-58.

［2］ Vikram B，Strong EW，Manolatos S，et al.Improved survival in carcinoma of the nasopharynx［J］.Head Neck Surg，1984，7(2):123-128.

［3］ 刑虎，王照亮，王琪.腭正中囊腫［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(4):260-261.