吳越 王育文 袁建樹 張大矛

Nd:YAG激光虹膜周邊切開術治療原發(fā)性閉角型青光眼，目的是解除瞳孔阻滯，術后房水經(jīng)虹膜切孔自后房流入前房，后房壓力降低，周邊前房加深，房角開放，眼壓下降。它具有一次切透成功率高、切口不易閉合等優(yōu)點，但有對角膜內皮細胞損傷的報道［1］?，F(xiàn)將我科近2年來采用Nd:YAG激光虹膜周邊切開治療原發(fā)性閉角型青光眼臨床前期、前驅期、間歇期及符合適應證的慢性期和慢性閉角型青光眼共35例(58眼)進行回顧性分析，以探究其對角膜內皮細胞的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年6月～2010年5月我科開展Nd:YAG激光虹膜周邊切開術35例(58眼)，其中男性17例(28眼)、女性18例(30眼);年齡35～72歲，平均(47.2±18.7)歲。急性閉角型青光眼臨床前期或前驅期22眼，間歇期13眼，慢性期6眼;慢性閉角型青光眼房角開放超過1/2圓周者3眼，不足1/2圓周者14 眼。眼壓為(14.2 ±4.3)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，所有病例術前眼壓均控制在正常水平?；颊呔鶠楹缒づ蚵⌒?，排除青光眼大發(fā)作史、眼病史、眼外傷史。

1.2 方法 采用澳大利亞Ellex SupperQ YAG激光行虹膜周邊切開術，美國生產(chǎn)的HAL CL-1000XYZ接觸性角膜內皮鏡行角膜內皮檢查。在治療前及治療后1周、1個月行角膜內皮檢查并拍照。

1.3 激光治療 術前1 h滴1%毛果云香堿3～4次縮瞳，Nd:YAG激光波長1 064 nm，曝光時間11 ns，光斑30 μm，擊射部位為11:00或1:00鼻上或顳上中周部虹膜隱窩，與角膜內皮有一定距離處。虹膜穿透指征:虹膜被穿透后可見大量色素隨房水由后房涌入前房，虹膜膨隆緩解;此后見虹膜孔(0.2 mm2)和晶狀體前囊膜，周邊前房加深。術后1周內給予氟米龍滴眼液、雙氯酚酸鈉滴眼液滴眼，4次/d;0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液滴眼，2次/d。

1.4 角膜內皮檢查 采用接觸式角膜內皮鏡分別于術前、術后1周及1個月時，用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉2次，結膜囊內滴玻璃酸鈉，將內皮鏡的浸錐式鏡頭輕微接觸角膜中央?yún)^(qū);由儀器自帶的電腦分析儀測得每例患者角膜內皮細胞密度、細胞平均面積、細胞面積變異系數(shù)、六邊形細胞百分率，并按隨訪時間同時應用非接觸眼壓計測量眼壓。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS10.0進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

46眼(79.31%)一次虹膜切開成功，12眼于術后第1天發(fā)現(xiàn)切開孔處仍有少量虹膜基質或色素上皮層未完全切透;遂再行激光虹膜切開術，并均切開成功。所有病例術前眼壓均控制在正常水平，激光虹膜切開術后1周21～35 mm Hg為4眼，正常眼壓54眼。術后1個月隨訪時眼壓均正常。

激光虹膜切開術后前房內炎癥反應:術后第1天，1眼前房下少量積血，13眼虹膜表面少量出血，均經(jīng)1周時間完全吸收。35眼房水閃輝(+)，9眼房水閃輝(++)。經(jīng)局部應用激素及非類固醇藥物，均經(jīng)1周炎癥完全消退。

激光虹膜切開術前、術后角膜內皮細胞密度和平均細胞面積的比較見表1;術前、術后角膜內皮細胞變異系數(shù)和六邊形細胞百分數(shù)的比較見表2。無論是一次虹膜切開成功的46眼，還是二次虹膜切開成功的12眼，術后1周、術后1個月均與術前差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

術前、術后均用裂隙燈顯微鏡檢查，角膜透明，內皮細胞形態(tài)除有年齡變化而有相應形態(tài)學和密度生理性改變外，均未見病理性異常。采用接觸式角膜內皮鏡觀察，術前內皮細胞形態(tài)基本呈六邊形，大小基本相等，比較均勻規(guī)則，邊界清晰，細胞邊界的交叉角大部分為120°。術后1周、1個月觀察，角膜內皮細胞大小無明顯變化，形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰。

表1 激光虹膜切開術前、術后角膜內皮細胞密度和平均細胞面積的比較

表2 激光虹膜切開術前、術后角膜內皮細胞變異系數(shù)和六邊形細胞百分數(shù)的比較

3 討論

角膜內皮是維持角膜結構和功能正常的至關重要因素，其正常功能主要有屏障和泵功能，損傷后不能再生，只能靠鄰近內皮細胞的擴大及移行來填補受損死亡細胞留下的位置。損傷超過一定限度時，則導致角膜內皮細胞密度小于臨界功能密度(500～800個/mm2)，從而引起角膜內皮失代償［2］。Nd:YAG激光波長1 064 nm，屬紅外光。它作用于靶組織后產(chǎn)生強電磁場，從靶原子奪走電子產(chǎn)生等離子體，借助等離子體迅速膨脹，產(chǎn)生震蕩沖擊波，擊碎靶組織，但不產(chǎn)熱，無凝固作用，可作用于無色素組織［3］。激光周邊虹膜切除解決了瞳孔阻滯問題，前后房相通，虹膜平復，周邊前房變深，房角開放，有效防止了原發(fā)性房角關閉患者的急性發(fā)作，使患者得以治愈［4-5］。

利用角膜內皮顯微鏡觀察激光術前、術后角膜內皮細胞密度和形態(tài)的變化，是了解活體角膜內皮損傷情況最直觀、可靠的方法［6］。細胞面積變異系數(shù)和六角形細胞百分率是比內皮細胞密度更為靈敏反映內皮細胞損傷和功能的指標。

許多報道［7-8］證實Nd:YAG激光、氬激光、二極管激光的虹膜切開、鞏膜切開和小梁成形術后，均可引起角膜的內皮細胞損害。Marraffa等［9］利用超聲生物顯微鏡，研究虹膜切開的部位與角膜內皮和鞏膜突的距離與角膜內皮細胞損害之間的關系，認為角膜內皮細胞的丟失與這個距離成反比，也就是說距離虹膜切除部位越遠，角膜內皮的丟失越小。但也有研究［10］表明激光治療青光眼術前、術后角膜內皮細胞的變化差異無統(tǒng)計學意義。

在切割虹膜組織的同時，激光產(chǎn)生震動沖擊波的尾部能量，對鄰近的角膜內皮產(chǎn)生損傷。引起角膜組織水腫，前房色素沉積，進而吸收和彌散了入射光線，減少了到達靶組織的激光能量，使焦點變大，焦點能量密度減低。而這時必須繼續(xù)增加激光能量方可達到光破裂的閾值［11］。單次能量的大小是內皮細胞損傷的直接原因。為將損傷發(fā)生率控制到最低，在對虹膜組織必要的較大能量切割時，要選擇最佳位置，盡量一下?lián)敉?，或隔日治療。避免因反復擊射引起的前房色素沉積、角膜水腫，而進一步加大能量加重損傷［12］。

在我院進行的虹膜周邊切開病例中，先要縮瞳充分，使虹膜組織繃緊、拉平，房角加寬，尋找切開位置;激光瞄準確切，宜選擇虹膜紋理疏松及隱窩部位，避免過大能量。如果一次不能完全切開虹膜，可分次進行，避免一次術中的激光能量過大。經(jīng)過術前1周，術后1周、1個月角膜內皮細胞觀察，差異均無統(tǒng)計學意義。如果術中位置選擇合適，光斑瞄準確切，不采取較大的能量，對角膜內皮細胞是沒有明顯損害的。

Nd:YAG激光虹膜周邊切開術操作簡便、安全有效，只要術者能夠熟練掌握儀器操作，準確地聚焦，使激光爆破點在距角膜內皮后一定距離之外，采用適當能量，激光對角膜內皮的損傷是可以減少到最低限度的。持續(xù)性高眼壓可導致角膜內皮細胞受損［13］，本組樣本均未有青光眼大發(fā)作史，故對于曾有青光眼大發(fā)作史或反復多次激光治療對角膜內皮細胞的影響及長期的隨訪觀察(1年以上)，將是進一步研究的方向。

［1］ Wu SC，Jeng S，Huang SC，et al.Corneal endothelial damage after neodymium:YAG laser iridotomy［J］.Ophthalmic Surg Lasers，2000，31(5):411-416.

［2］ 陳家祺.角膜?。跰］//葛堅.眼科學.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:170.

［3］ 王又東，張勁松，張洋.Nd:YAG激光對不同材料人工晶體損傷作用的實驗研究［J］.中華眼科雜志，1998，34(2):103-105.

［4］ 鐘珊，李莉.半導體激光聯(lián)合YAG激光周邊虹膜切除術治療原發(fā)性閉角型青光眼［J］.國際眼科雜志，2006，6(4):893-894.

［5］ 柳力敏，王琳，胡悅東，等.激光周邊虹膜切除術治療原發(fā)性房角關閉的短期臨床效果觀察［J］.國際眼科雜志，2008，8(6):1191-1193.

［6］ 劉愛華，徐延山，袁佳琴，等.激光周邊虹膜成形術及激光周邊虹膜成形聯(lián)合虹膜切開術對角膜內皮細胞的影響［J］.中國實用眼科雜志，2004，22(2):139-141.

［7］ Collins MJ，Carr JD，Stulting RD，et al.Effects of laser in situ keratomileusis(LASIK)on the corneal endothelium 3 years postoperatively［J］.Am J Ophthalmol，2001，131(1):1-6.

［8］ Isager P，Hjortdal JO，Guo S，et al.Comparison of endothelial cell density estimated by contact and non-contact specular microscopy［J］.Acta Ophthalmol Scand，2000，78(1):42-44.

［9］ Marraffa M，Marchini G，Pagliarusco A，et al.Ultrasound biomicroscopy and corneal endothelium in Nd:YAG-lawer iridotomy［J］.Ophthalmic Surg Lasers，1995，26(6):519-523.

［10］ Lesiewska Junk H，Malukiewicz-Wisniewska G.Corneal endothelial cell density and corneal thickness after laser trabeculoplasty［J］.Klin Oczna，1999，101(3):189-190.

［11］ 李瑞峰.眼科激光治療學概要［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:90.

［12］ 劉力，潘雪梅，畢宏生，等.眼前節(jié)應用Nd:YAG激光對角膜內皮細胞的影響［J］.中國實用眼科雜志，2004，22(8):635-636.

［13］ 張雪翎，王秀麗.急性閉角型青光眼對角膜內皮細胞的影響分析［J］.臨床眼科雜志，2006，(6):12-13.