張婷 蔣永祥 徐建江

張婷醫(yī)師:患者男性，25歲。因“雙眼反復(fù)紅痛、視力下降10余年”至我科就診，門診以“雙眼角膜斑翳”收治，擬行角膜移植。無家族遺傳病史。全身體格檢查無特殊。?？茩z查:雙眼視力均為0.05，矯正無提高;雙眼結(jié)膜無充血;角膜上皮粗糙，未見明顯大泡，基質(zhì)混濁呈地圖狀(圖1)，角膜后沉著物(－)，前房深度可，Tyndall征(－);虹膜紋理清晰;瞳孔圓，直徑4 mm，對光反射靈敏;晶狀體透明;玻璃體輕混濁，散瞳后糊見眼底。非接觸式眼壓計測量眼壓:右眼14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼12 mm Hg。輔助檢查:血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，凝血常規(guī)，乙肝、丙肝、梅毒、人類獲得性免疫缺陷病毒篩查均未見異常。心電圖及胸部X線片正常。眼部B超示眼內(nèi)陰性。

圖1. 復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后，裂隙燈下，患者雙眼前節(jié)照

章哲環(huán)醫(yī)師:從前節(jié)照片可以看到患者雙眼無充血;雙眼對稱發(fā)病，角膜上皮尚可，基質(zhì)混濁，呈地圖狀，混濁位于中央及周邊，并以中央明顯，角膜緣未見新生血管及浸潤，根據(jù)裂隙燈光帶可見混濁似乎位于淺基質(zhì)層內(nèi)。可考慮行共聚焦顯微鏡檢查做進(jìn)一步檢查，明確混濁累及角膜層次，有助診斷。

張婷醫(yī)師:患者因反復(fù)雙眼發(fā)紅、疼痛、畏光，于當(dāng)?shù)囟啻卧\斷為“病毒性角膜炎”，自訴用抗病毒滴眼液后癥狀可緩解?；颊咧廖以海胀ㄩT診診斷為“雙眼角膜斑翳”。

蔣永祥醫(yī)師:這種情況在門診容易見到，診斷卻不簡單。當(dāng)遇到雙眼對稱發(fā)病，第一印象為“角膜斑翳”，尤其是眼部無明顯充血時，我們應(yīng)該仔細(xì)診斷及鑒別診斷。首先，患者25歲，病史10余年，為幼年發(fā)病;其次，雙眼病變幾乎對稱，角膜混濁以中央明顯，角膜緣也沒有新生血管長入。如果是炎性反應(yīng)引起，多從周邊開始向中央進(jìn)展，伴有新生血管長入。因此，即使患者提供了“病毒性角膜炎”的病史，我們也應(yīng)考慮為“角膜營養(yǎng)不良”一類疾病。

張婷醫(yī)師:徐建江主任考慮患者起病早，裂隙燈下見病變分布以角膜淺基質(zhì)層為主，考慮為 Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良。入院后第2天，患者接受左眼板層角膜移植術(shù)，術(shù)中角膜病變組織送病理檢查，行蘇木素-伊紅(hematoxylin eosin，HE)染色和特殊染色(Masson三重染色、剛果紅染色及PAS染色)。

常規(guī)HE染色可見，角膜上皮層厚薄不一，基底細(xì)胞缺失及空泡樣變性;Bowmann層不完整，大多部位已很難辨別確切的Bowmann層;淺基質(zhì)層成片深嗜伊紅物質(zhì)沉積，深部基質(zhì)層也見散在該物質(zhì)沉積(圖2)。

圖2. 光鏡下病變角膜組織HE染色(×200)

首先應(yīng)了解，Masson三重染色中，角化蛋白、肌纖維為紅色，膠原和骨組織為藍(lán)色或綠色，細(xì)胞質(zhì)為粉紅色，細(xì)胞核為棕黑色。該病例的Masson三重染色顯示，角膜上皮因含角化蛋白顯示紅色，基質(zhì)層因富含膠原顯藍(lán)色，細(xì)胞核為棕褐色。前彈力層及淺基質(zhì)層內(nèi)，與HE染色中的深嗜伊紅物質(zhì)相對應(yīng)部位有紅色物質(zhì)，說明該物質(zhì)的成分為角化蛋白，這也提示診斷為Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良。因為該疾病為第5號染色體轉(zhuǎn)化生長因子β誘導(dǎo)蛋白基因突變所致，這種異常角蛋白沉積在淺基質(zhì)層，即為Masson三重染色所見紅色(圖3)。另外，病變角膜的深基質(zhì)層也有這種物質(zhì)沉積。

圖3. 光鏡下病變角膜組織Masson三重染色(×100)

剛果紅染色顯示陽性顆粒物質(zhì)沉積(圖4)，提示病變含有淀粉樣物質(zhì)。將剛果紅染色切片在偏振光顯微鏡下觀察，見到變性物質(zhì)呈蘋果綠雙色折光性(圖5)。PAS染色(圖6)顯示弱陽性。

圖4. 光鏡下病變角膜組織剛果紅染色(×100)

圖5. 偏振光顯微鏡下病變角膜組織剛果紅染色(×100)

徐建江醫(yī)師:裂隙燈下，Reis-Bücklers表現(xiàn)為“地圖樣”混濁，Thiel-Behnke為“蜂窩樣”混濁。若要進(jìn)一步鑒別二者，需要行病變角膜的透射電鏡檢查［1］。電鏡下，Reis-Bücklers的異常物質(zhì)為棒狀電子致密物，也正因為如此，Reis-Bückler角膜營養(yǎng)不良現(xiàn)在也歸類為角膜顆粒狀營養(yǎng)不良III型［2］;而Thiel-Behnke角膜營養(yǎng)不良的異常物質(zhì)為絲狀。今后遇見類似情況，可以預(yù)先為電鏡檢查準(zhǔn)備相應(yīng)的組織固定方法。近年也有用共聚焦顯微鏡檢查區(qū)分二者的報道［3］，Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良的異常物質(zhì)呈顆粒狀反射，無陰影;而Thiel-Behnke角膜營養(yǎng)不良的異常物質(zhì)為均質(zhì)光滑反射，伴有陰影。

圖6. 光鏡下病變角膜組織PAS染色(×100)

周行濤醫(yī)師:對這種疾病的治療，我們應(yīng)全面了解。如果上皮反復(fù)糜爛情況不多，視力影響不明顯，可用人工淚液潤滑眼表。如果術(shù)前行共聚焦顯微鏡檢查，確定累及部位僅位于前彈力層和淺基質(zhì)層，可考慮行激光切削(phototherapeutic keratectomy，PTK)［4-5］?，F(xiàn)在激光切削厚度可達(dá)130～140 μm。當(dāng)然激光治療的缺點(diǎn)是無法獲得病理組織檢查。如果病變深達(dá)深基質(zhì)層，也只能考慮行角膜移植手術(shù)。因此，該患者左眼已手術(shù)，有病理結(jié)果;右眼如果需要治療，也許可考慮行PTK。

蔣永祥醫(yī)師:我對該病例有3個疑問。第一，Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良為常染色體顯性遺傳，但是該患者沒有陽性家族史;第二，Masson三重染色、剛果紅染色和PAS染色，這3種特殊染色均陽性，還是考慮Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良?第三，Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良病變累及前彈力層及淺基質(zhì)層，但是該病例的深基質(zhì)層也有散在累及，該如何解釋?

張朝然醫(yī)師:該患者的確否認(rèn)有類似家族史，但是他的親屬需要經(jīng)過裂隙燈檢查后才能確定是否完全正常。如果確實沒有家族史，那很可能是患者自身基因突變，這種情況文獻(xiàn)已有報道［6］，他的下一代很可能患同樣疾病。3種特殊染色均陽性，的確比較令人疑惑。不過需要注意，這些方法僅是輔助診斷，并不是確診方法。如果需要確診，可以進(jìn)一步做免疫組織化學(xué)染色、電鏡檢查及最權(quán)威的基因診斷［7］。最后一點(diǎn)，隨著疾病進(jìn)展，病變是累及深基質(zhì)層的。

徐建江醫(yī)師(總結(jié)):剛才周行濤醫(yī)師已經(jīng)總結(jié)了角膜營養(yǎng)不良這類疾病的治療原則。那么，對于Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良而言，眼部不適大多會持續(xù)存在并且進(jìn)展，視力會明顯受到影響，因此采用的人工淚液、抗生素眼膏和繃帶式角膜接觸鏡都不能緩解癥狀時，可考慮PTK或者板層角膜移植。當(dāng)然，到了后期，也有一些患者需要穿透角膜移植。另外，應(yīng)該盡量進(jìn)行基因診斷，特別是對于這種沒有家族史的患者，需要根據(jù)基因檢查最后確定診斷，這對選擇治療方式和向患者交代預(yù)后有所幫助［8］。如果患者不愿意接受基因診斷，術(shù)前也必須向患者交代這種疾病具有遺傳性，術(shù)后很可能復(fù)發(fā)。這個患者在了解這些可能的情況后，接受了板層角膜移植，他對術(shù)后視力也比較滿意(圖7)。術(shù)后1個月左眼裸眼視力為0.8，現(xiàn)在繼續(xù)隨訪中。

圖7. 患者術(shù)后1個月左眼前節(jié)照片

［1］ Okada M，Yamamoto S，Tsujikawa M，et al.Two distinct keratoepithelin mutations in Reis-Bücklers corneal dystrophy［J］.Am J Ophthalmol，1998，126(4):535-542.

［2］ Weiss JS，Moller HU，Lisch W，et al.The IC3D classification of the corneal dystrophies［J］.Cornea，2008，27(Suppl2):S1-83.

［3］ Kobayashi A，Sugiyama K.In vivo laser confocal microscopy findings for Bowman＇s layer dystrophies(Thiel-Behnke and Reis-Bücklers corneal dystrophies)［J］.Ophthalmology，2007，114(1):69-75.

［4］ Ramamurthi S，Rahman MQ，Dutton GN，et al.Pathogenesis，clinical features and management of recurrent corneal erosions［J］.Eye(Lond)，2006，20(6):635-644.

［5］ Stasi K，Chuck RS.Update on phototherapeutic keratectomy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20(4):272-275.

［6］ Tanhehco TY，Eifrig DE Jr，Schwab IR，et al.Two cases of Reis-Bucklers corneal dystrophy(granular corneal dystrophy type III)caused by spontaneous mutations in the TGFBI gene［J］.Arch Ophthalmol，2006，124(4):589-593.

［7］ Klintworth GK.Corneal dystrophies［J］.Orphanet J Rare Dis，2009，4:7.

［8］ Ellies P，Renard G，Valleix S，et al.Clinical outcome of eight BIGH3-linked corneal dystrophies［J］.Ophthalmology，2002，109(4):793-797.