朱秀艷

胸腔積液是呼吸科常見(jiàn)的一種床征象，臨床對(duì)其診斷和治療常遇到一些困難。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種具有肝素結(jié)合活性的高度糖基化的堿性蛋白，是血管生成作用最強(qiáng)、特異性最高的一種因子，能增加血管通透性、擴(kuò)張血管從而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。胸腔積液中還存在前血管生成因子，如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，能刺激內(nèi)皮細(xì)胞或炎性細(xì)胞分泌VEGF。上皮細(xì)胞鈣黏蛋白 (E-cadherin)屬跨膜糖蛋白家族cadherin中的一種，被認(rèn)為是一種腫瘤抑制基因，在某些腫瘤中的表達(dá)消失或減少。研究發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液中水溶性E-cadherin(soluble E-cadherin，sE-cadherin)濃度明顯高于良性者，感染性和惡性胸腔積液中TNF-α水平增高［1］。本研究旨在探討胸腔積液中VEGF、TNF-α的濃度以及聯(lián)合sE-cadherin檢測(cè)對(duì)臨床鑒別良惡性腫瘤的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取瓦房店醫(yī)院呼吸科2008年6月—2010年8月住院患者80例，其中結(jié)核性胸膜炎30例，右側(cè)心力衰竭所致者20例，肺癌胸膜轉(zhuǎn)移者25例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移者5例，患者均有不同程度的胸腔積液。入選的患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性胸腔積液在其所抽取的胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，或胸膜活檢陽(yáng)性，或有已知的轉(zhuǎn)移腫瘤且無(wú)其他原因可解釋的胸腔積液。(2)結(jié)核性胸膜炎的診斷需胸腔積液涂片找到結(jié)核桿菌，或胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性，或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫病灶。(3)右側(cè)心力衰竭所致胸腔積液者需滿足以下標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)心臟彩色多普勒檢查提示右心增大，臨床具有心功能不全的證據(jù)，肺淤血和或外周水腫，治療后明顯吸收。排除標(biāo)準(zhǔn)以下情況:(1)近3個(gè)月有胸部外傷史;(2)有胸腔閉式引流、胸腔鏡檢史;(3)糖尿病患者，患者有出凝血功能障礙，動(dòng)脈硬化或正接受抗凝治療的患者。根據(jù)不同的胸腔積液性質(zhì)，分成3組:惡性胸腔積液組，結(jié)核性胸膜炎組和心力衰竭組。

1.2 標(biāo)本的采集和測(cè)定 在治療開(kāi)始前，每例患者各抽取兩份5ml的胸腔積液，1份作常規(guī)生化檢查，包括pH、葡萄糖、總蛋白量和乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase，LDH)，另1份用于檢測(cè)VEGF、TNF-α和sE-cadherin;所取得的胸腔積液立即在4℃時(shí)以1500r/min的速度離心10min，取上清液置于-70℃低溫冰箱待測(cè)。所有胸腔積液均作抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。sE-cadherin、VEGF和TNF-α均采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定。

1.3 滲出液和漏出液的區(qū)分 采用Light標(biāo)準(zhǔn)，即滲出液滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，而漏出液一項(xiàng)也不滿足:(1)胸腔積液蛋白量/血清蛋白量＞0.5;(2)胸腔積液LDH濃度/血清LDH濃度＞0.6;(3)胸腔積液LDH濃度超過(guò)正常血清LDH上限的2/3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

VEGF、TNF-α和sE-cadherin在滲出液中的濃度均明顯高于漏出液，惡性胸腔積液中VEGF、sE-cadherin的濃度明顯高于結(jié)核性，而惡性胸腔積液中TNF-α濃度明顯低于結(jié)核性胸腔積液，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，滲出液中VEGF的濃度明顯高于漏出液，而惡性胸腔積液中的濃度明顯高于結(jié)核性。VEGF作為血管生成作用最強(qiáng)的一種因子，在腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移中起巨大作用。有學(xué)者研究后推測(cè)，局部VEGF生成是胸腔積液中VEGF的主要來(lái)源［2］。Momi等［3］研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液中 VEGF的來(lái)源可能是胸膜腔內(nèi)的間皮細(xì)胞和 (或)惡性細(xì)胞，原因可能有以下幾方面: (1)胸腔內(nèi)間皮細(xì)胞被證實(shí)能產(chǎn)生大量VEGF;(2)胸膜巨噬細(xì)胞VEGF的生成同惡性胸腔積液中VEGF水平不相關(guān)。惡性細(xì)胞或許本身產(chǎn)生VEGF，從而導(dǎo)致在胸膜上轉(zhuǎn)移、種植和生長(zhǎng)，而惡性細(xì)胞生成的VEGF能增加胸膜毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致胸腔積液的增多。

TNF-α是一種主要由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的多功能細(xì)胞因子，適量的TNF-α可對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用，但過(guò)量則對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷反應(yīng)。病理狀態(tài)下可能是肺或胸膜本身的病變直接刺激巨噬細(xì)胞，使其激活后釋放大量的TNF-α。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，胸腔積液中的巨噬細(xì)胞功能活躍，在結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的蛋白-肽多糖復(fù)合物和阿拉伯甘聚糖脂刺激下，激發(fā)胸膜間皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞TNF-α的釋放，亦可由血中TNF-α通過(guò)滲透機(jī)制到達(dá)胸膜腔。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，滲出液中TNF-α濃度明顯高于漏出液，結(jié)核性胸腔積液中的濃度明顯高于惡性胸腔積液。

sE-cadherin是一種相對(duì)分子質(zhì)量為80×103的肽類物質(zhì)，被認(rèn)為是E-cadherin的降解產(chǎn)物。國(guó)外有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，在胃癌和其他惡性腫瘤患者血清中sE-cadherin濃度升高;國(guó)外學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液中sE-cadherin中亦明顯升高［4］。這似乎可用國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)的癌性胸腔積液中轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞E-cadherin表達(dá)明顯增高來(lái)解釋和證實(shí)。

本研究結(jié)果表明，結(jié)核性和惡性胸腔積液中sE-cadherin的濃度明顯升高，而結(jié)核性胸腔積液VEGF濃度無(wú)惡性胸腔積液升高明顯，但結(jié)核性胸腔積液中TNF-α明顯高于惡性胸腔積液組。由此可見(jiàn)，聯(lián)合檢測(cè)3者在鑒別胸腔積液中可能有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 3組患者VEGF、TNF-α和sE-cadherin濃度比較Table 1 Comparison of the level of VEGF，TNF-αand sE-cadherin in three groups

1 Hamed EA，El-Noweihi AM，Mohamed AI，et al.Vasoactive mediators(VEGF and TNF-alpha)in patients with maliganant and tuberculous pleural effusions［J］.Respirology，2004，9(1):81-86.

2 Kraft A，Weindel K，Ochs A，et al.Vascular endothelial growth factor in the sera and effusions of patients with malignant and nonmalignant disease ［J］.Cancer，1999，85(1):178-187.

3 Momi H，Matasuyama W，Inoue K，et al.Vascular endothelial growth factor and proinflammatory cytoines in pleural effusions ［J］.Respiratory Medecine，2002，96(10):817-822.

4 Ishi Y，Kitamura S.Soluble E-cadherin levels in benign and malignant pleural effusions ［J］.Lung cancer，1997，18(Suppl):S235.