謝 進(jìn) 李 欣 胡 鋼 胡 沛 許臣洪

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（Coronary Slow Flow Phenomenon，CSFP）由 Tambe等［1］于1972年首次提出，是指除外溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病等因素，且冠脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠脈明顯病變，卻發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象。隨著冠脈造影的普及，該現(xiàn)象日益引起心臟介入醫(yī)生的重視。但目前還沒(méi)有確切有效的治療方法。鹽酸法舒地爾是一種Rho激酶抑制劑，其降低肺動(dòng)脈高壓、控制心絞痛和腦血管痙攣的作用已經(jīng)引起了廣泛關(guān)注［2］，但其對(duì)CSFP的作用尚未見(jiàn)報(bào)道。筆者應(yīng)用鹽酸法舒地爾治療心絞痛患者CSFP取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇本院2009年6月～2012年5月因心絞痛在我科行冠脈造影并發(fā)現(xiàn)CSFP的患者72例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組（各36例）。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、血脂、血糖等基線情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見(jiàn)表1）。所有入選對(duì)象均排除低血壓、不能控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎疾病和嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，并排除主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、貧血等其它可引起心絞痛癥狀的疾病。本研究已報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有入組者均征得本人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 冠脈造影及TIMI檢測(cè)方法

冠脈造影采用Judkins法，多體位造影，造影劑為歐乃派克，血管機(jī)為德國(guó)西門子AXIOM ARTIS dFC。冠脈血流速度的評(píng)價(jià)采用校正的TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）血流分級(jí)計(jì)幀法（CTFC），即計(jì)數(shù)造影劑從進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈至造影劑到達(dá)該支血管遠(yuǎn)端標(biāo)記處的幀數(shù)，由于前降支較回旋支和右冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)，故將其所得幀數(shù)除以1.7得到校正的前降支的幀數(shù)。將各支冠狀動(dòng)脈的平均幀數(shù)＞27定義為CSFP［3］。

表1 兩組基線資料比較

1.3 藥物治療方法

兩組患者均給予心絞痛常規(guī)治療，包括硝酸酯、ACEI、阿司匹林、他汀、β受體阻滯劑等及對(duì)癥支持治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用5%葡萄糖注射液250ml+鹽酸法舒地爾（川威，天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)1004251、1008271及1106281等）60mg靜滴，每日1次，每次約1h滴完，每月治療10天，連續(xù)3個(gè)月。

1.4 療效觀察指標(biāo)

1.4.1 心絞痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效，自覺(jué)心絞痛癥狀無(wú)發(fā)作或平均每周少于1次；有效，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上；無(wú)效，心絞痛發(fā)作次數(shù)無(wú)改善或惡化?？傆行蕿轱@效和有效之和占總例數(shù)的百分比。

1.4.2 TIMI監(jiān)測(cè)：治療3個(gè)月后隨訪復(fù)查冠脈造影，根據(jù)CTFC計(jì)算TIMI計(jì)幀改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效比較

觀察組心絞痛癥狀改善的總有效率為88.89%，對(duì)照組為72.22%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心絞痛療效比較

2.2 兩組治療前后TIMI均值比較

治療前兩組造影TIMI計(jì)幀平均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組TIMI均值較治療前減少，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組TIMI計(jì)幀均值比較（±s，n均＝36）

表3 兩組TIMI計(jì)幀均值比較（±s，n均＝36）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05

組治療前 治療后對(duì)照組別32.05±8.02 30.73±5.14觀察組 31.67±5.32 25.63±4.021）2）

2.3 藥物不良反應(yīng)

兩組治療期間均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

CSFP的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與微血管功能障礙有關(guān)［4］，包括小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)等［5］。也有研究［6］證實(shí)，CSFP與心肌缺血存在密切聯(lián)系，與動(dòng)脈粥樣硬化不同，CSFP可能是缺血性心臟病的一種新的發(fā)病機(jī)制。Beltrame等［7］報(bào)道CSFP可導(dǎo)致心肌缺血和急性冠脈綜合征。

目前，對(duì)CSFP尚無(wú)確切有效的治療方法，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈微血管內(nèi)缺乏使硝酸酯類藥物轉(zhuǎn)化為有效代謝產(chǎn)物一氧化氮所必需的酶，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物硝酸酯類療效欠佳。國(guó)內(nèi)有研究［8］指出尼可地爾可抑制CSFP患者的炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，但對(duì)心絞痛癥狀及冠脈血流TIMI計(jì)幀的影響未見(jiàn)報(bào)道。

鹽酸法舒地爾是一種新型的抗心絞痛藥物，它是目前臨床唯一可用的Rho激酶抑制劑。Rho激酶系統(tǒng)參與血管平滑肌細(xì)胞收縮以及許多細(xì)胞功能（如基因表達(dá)、胞質(zhì)分裂、細(xì)胞黏附和遷移等）調(diào)節(jié)，與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、冠脈痙攣、心肌缺血等主要心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切［9］。

本研究中兩組治療后心絞痛緩解的總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明法舒地爾在常規(guī)治療控制心絞痛有效的基礎(chǔ)上不能進(jìn)一步提高療效。但治療后觀察組的TIMI計(jì)幀均值較對(duì)照組明顯減少，且與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示常規(guī)冠心病治療雖對(duì)緩解心絞痛有一定作用，但對(duì)慢血流的血流改善療效欠佳，而鹽酸法舒地爾能在此基礎(chǔ)上改善冠脈血流。其原因與鹽酸法舒地爾下列作用相關(guān)：（1）抑制肌漿球蛋白磷酸激酶激活肌漿球蛋白輕鏈的去磷酸化過(guò)程，同時(shí)抑制其它縮血管物質(zhì)并增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）的表達(dá)，促進(jìn)一氧化氮生成從而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制小血管痙攣［2］；（2）拮抗炎性因子分泌，阻斷炎性因子功能，起抗炎作用［10］；（3）改善冠狀動(dòng)脈疾病患者的內(nèi)皮功能，阻礙內(nèi)皮素-1生成，起到內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張的作用［11］。而這三方面正是前面CSFP已知的相關(guān)因素。

Rho激酶已成為研究心腦血管疾病藥物治療的重要靶點(diǎn)之一，參與了對(duì)各種心腦血管疾病的治療。鹽酸法舒地爾從最初用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣擴(kuò)展到降低肺動(dòng)脈高壓、抗心絞痛，治療心力衰竭也見(jiàn)諸報(bào)道［12］。本組資料顯示，鹽酸法舒地爾在治療CSFP方面有一定療效，從而為CSFP的治療提供了新的思路。

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2 郝春華，王維亭，趙專友，等.法舒地爾對(duì)心腦血管疾病的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代藥物與臨床，2010，25（6）：411～416.

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