孫 璇 劉華芬＊ 王曉紅 周文杰

長期以來，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）被認(rèn)為是評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG不能提供冠脈狹窄處血流動(dòng)力學(xué)信息［1］。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR）通過一種簡單可行的導(dǎo)絲技術(shù)，能有效測量冠狀動(dòng)脈狹窄與完全正常時(shí)的最大供血量之比，從而準(zhǔn)確判斷心肌的缺血情況［2］。本研究選取24例CAG顯示冠狀動(dòng)脈臨界病變患者（冠脈狹窄程度50%～70%），按照FFR界限值0.75分為行支架植入患者（FFR＜0.75組）和藥物治療患者（FFR≥0.75組），比較治療前后冠脈狹窄、FFR和心絞痛發(fā)作的組間差異，為冠狀動(dòng)脈臨界病變應(yīng)用FFR指導(dǎo)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選擇2011年1月～2011年10月在本院行CAG，冠脈單支狹窄為50%～70%的臨界冠脈病變患者24例，其中男16例，女8例，年齡（58±11）歲，排除左主干病變、多支病變、藥物涂層支架（DES）植入禁忌癥及懷孕者。根據(jù)FFR界限值0.75作為是否行支架植入的參考［3］，將24例患者分為FFR＜0.75組（n＝14）和FFR≥0.75組（n＝10），前者進(jìn)行支架植入干預(yù)治療，后者進(jìn)行常規(guī)藥物治療，比較兩組治療前及治療后8個(gè)月冠脈狹窄程度、FFR及心絞痛發(fā)生率的變化。

1.2 檢查方法

1.2.1 CAG：按美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）／美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）CAG指南，采用美國GE型心血管造影機(jī)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影。采用直徑法測量冠脈狹窄程度，選取單支冠脈狹窄在50%～70%的臨界病變患者行FFR值測定。

1.2.2 FFR測定：采用圣猶達(dá)醫(yī)療用品有限公司FFR測量系統(tǒng)進(jìn)行冠脈FFR測定。血壓傳感器與大氣相通，壓力導(dǎo)絲直徑為0.014英寸，體外調(diào)零后，沿指引導(dǎo)管送入病變的冠脈開口后行主動(dòng)脈壓力校零，操作壓力導(dǎo)絲通過病變位置（位于狹窄遠(yuǎn)端40mm左右），冠脈內(nèi)快速注射腺苷（左冠狀動(dòng)脈60μg，右冠狀動(dòng)脈40μg）誘導(dǎo)心肌微循環(huán)最大限度充血擴(kuò)張，在冠脈達(dá)最佳充盈時(shí)用冠脈壓力導(dǎo)絲測定FFR。冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)平均壓力（Pd）與近端管腔內(nèi)平均壓力（Pa）的比值為該冠脈狹窄處的FFR值，即FFR＝Pd／Pa。

1.2.3 心絞痛發(fā)生率：患者出現(xiàn)典型及非典型心絞痛臨床癥狀即有心絞痛的發(fā)作。心絞痛發(fā)生率＝發(fā)生心絞痛例數(shù)／該組總觀察例數(shù)×100%。

1.3 治療方法

1.3.1 支架植入：經(jīng)橈動(dòng)脈途徑植入支架，術(shù)前5天開始服用氯吡格雷75mg／天，阿司匹林100mg／天，術(shù)中經(jīng)鞘管內(nèi)給予肝素8 000～9 000IU，支架置入前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100μg，選擇合適的支架按臨床常規(guī)方法植入，植入后繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷。

1.3.2 藥物治療：排除禁忌癥后按常規(guī)給予抗血小板藥物、β-阻滯劑和鈣通道阻滯劑。對于血脂高的患者除飲食控制外給予他汀類調(diào)脂治療。硝酸酯制劑用于控制心絞痛癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CAG結(jié)果顯示24例冠脈病變患者中，病變位于左前降支10例，左回旋支6例，右冠狀動(dòng)脈8例。有14例FFR＜0.75組行支架植入，術(shù)后8個(gè)月復(fù)查CAG和FFR，與治療前比較其冠脈狹窄程度明顯降低，F(xiàn)FR值顯著升高，心絞痛發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。FFR≥0.75組治療前后比較，各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組間比較，F(xiàn)FR＜0.75組冠脈狹窄程度較FFR≥0.75組降低，F(xiàn)FR值增高，且無心絞痛發(fā)生（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組冠脈狹窄程度，F(xiàn)FR和心絞痛發(fā)生率比較

3 討 論

CAG是目前診斷冠脈病變和指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對決定狹窄程度介于50%～70%的臨界病變是否行支架植入尚有不足，它所提供的冠脈狹窄程度容易受主觀因素的影響，且不能提供狹窄血管的血流動(dòng)力學(xué)信息。FFR彌補(bǔ)了CAG檢查上的不足，能直接顯示狹窄血管遠(yuǎn)端獲得的最大血流量與冠狀動(dòng)脈正常時(shí)最大血流灌注的比值，從而確定狹窄處心肌是否存在缺血。臨界病變患者出現(xiàn)心絞痛的原因主要是當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)輕微狹窄時(shí)，冠狀小動(dòng)脈阻力增高，微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌缺血，進(jìn)而出現(xiàn)心絞痛癥狀［4］。目前對臨界病變的處理主要通過臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)無創(chuàng)檢查，但均有較大的誤差［5］。本文24例臨床病變患者中有14例存在心絞痛癥狀，單靠CAG難以確定是否植入支架，Pijls等［6］的研究提示以FFR＜0.75評價(jià)心肌缺血的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽性和陰性預(yù)測值分別為100%和88%。本研究中14例患者FFR均＜0.75，且有10例出現(xiàn)了心絞痛，提示其存在較嚴(yán)重心肌缺血，可行支架植入治療。戴能等［7］的研究表明CAG提示狹窄不足75%的分支病變（n＝20）FFR都在0.75以上，而狹窄75%以上的血管中，只有27%（20／73）FFR＜0.75。本研究24例臨界病變患者只有10例狹窄＜70%時(shí)FFR＞0.75，占41.67%，另有14例狹窄＜70%的患者，F(xiàn)FR值均＜0.75，占58.33%，與以上資料不一致，其原因是否與樣本量過少有關(guān)，尚需驗(yàn)證。

總之，F(xiàn)FR可從功能角度對冠脈臨界病變進(jìn)行評價(jià)，提供冠脈狹窄患者的心肌缺血情況，為臨床植入支架提供支持。

1 李 勇，任法新，方毅民.臨界血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)中度冠狀動(dòng)脈病變治療的臨床價(jià)值［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（9）：2 704～2 706.

2 羅亞瑋，張宇晨，張曉玲.冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流儲(chǔ)備測定介入操作臨床經(jīng)驗(yàn)分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30（12）：1 811～1 814.

3 Applegate RJ.Fractional flow reserve-guided stent therapy formultivessel disease：taking a closer look［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（25）：2 822～2 824.

4 王淑麗，馮 玲，王 階，等.冠脈臨界病變心肌供血和心肌血流的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（1）：91～93.

5 Bech GJW，De Bruyne B，Bonnier HJR，et al.Long-term followup after deferral of percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurement［J］.J Am Coll cardiol，1998，31（4）：841～847.

6 Pijls NH，De Bruyne B，Peels K，et al.Measurement of fractional Flow reserve to Assess the functional severity of coronary-artery stenoses［J］.The New England Journal of Medcine，1996，334（26）：1 703～1 708.

7 戴 能，王 勇，徐亞偉.血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（9）：723～725.