豐 穎

（江西南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 南昌 330006）

在婦科惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)生率位居第二，僅次于乳腺癌。近年來，年輕宮頸癌患者有明顯增多趨勢，每年發(fā)病率以2%～3%的速度增長[1]，本文通過對2008年5月至2010年8月我院門診患者行液基細(xì)胞學(xué)檢查及陰道鏡下宮頸活檢的檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以評價其對宮頸病變的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年5月至2010年8月就診于我院婦科門診，自愿進(jìn)行宮頸防癌篩查的患者8320例，其中完成TCT、陰道鏡檢查及宮頸活檢的有202例，受檢者均為有性生活女性，且排除了外陰陰道假絲酵母菌、陰道毛滴蟲等特殊病原體感染因素，年齡在18～86歲，中位年齡為38歲。

1.2 方法

1.2.1 采用新柏氏液基細(xì)胞學(xué)（TCT）進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

主要儀器為Thinprep液基細(xì)胞學(xué)檢測儀，購自美國新柏氏公司。用子宮頸細(xì)胞刷插入宮頸管內(nèi)約1cm，圍繞宮頸順時針方向旋轉(zhuǎn)5周收集宮頸及宮頸管細(xì)胞，然后立即將細(xì)胞刷放入細(xì)胞保存液中漂洗，液體搖勻，蓋好瓶蓋送檢。

TCT診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年中國癌癥協(xié)會TBS診斷系統(tǒng)： 保存完好的上皮覆蓋率＞10%為滿意涂片。描述性診斷主要包括：①正常范圍內(nèi)（NILM）。②鱗狀上皮細(xì)胞異常：a.不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）；b.鱗狀上皮內(nèi)病變：包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；③鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。③腺細(xì)胞異常：a.不典型腺細(xì)胞（AGC）；b.傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞；c.宮頸管原位癌；d.腺癌（AC）。TBS報告正常范圍內(nèi)為細(xì)胞學(xué)陰性，ASCUS及以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陽性。

1.2.2 陰道鏡檢查及病理診斷

細(xì)胞學(xué)陽性者進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡觀察主要以病灶的邊界、顏色、血管形態(tài)和碘反應(yīng)四個征象反應(yīng)病灶的異常。由陰道鏡檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作。于月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行，檢查前24h禁陰道操作及性生活，窺陰器暴露宮頸，拭凈宮頸表面分泌物做初步觀察，然后分別涂以5%冰醋酸和絡(luò)合碘溶液仔細(xì)觀察陰道宮頸上皮及血管變化，觀察血管時加用綠光鏡片，發(fā)現(xiàn)異常時選擇可疑病變部位取活檢，不典型圖像行宮頸3、6、9、12點(diǎn)活檢送病理檢查，以較高級別病變的診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

陰道鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查圖像：采用1990年第七次世界宮頸病理及陰道鏡國際會議制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。病理組織學(xué)診斷：按第七版《病理學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)分為良性細(xì)胞改變（BCC）；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），按輕中重分為CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ或原位癌；鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。CINⅠ相當(dāng)于LSIL，CINⅡ和CINⅢ相當(dāng)于細(xì)胞學(xué)診斷的HSIL。組織學(xué)陽性包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和SCC。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與組織學(xué)診斷結(jié)果對照，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TCT陽性的不同年齡分布

從表1中不難看出，30～49歲是宮頸病變的高發(fā)年齡段，占TCT陽性總?cè)藬?shù)的70.5%（500/709），ASCUS、CIN的發(fā)病率分別為69.6%（325/467）、72.8%（169/232）。而40～49歲是SCC的高發(fā)年齡段，發(fā)病率為40%（4/10）。

表1 TCT陽性的不同年齡分布

2.2 宮頸糜爛面積與宮頸篩查病理結(jié)果的關(guān)系

據(jù)表2所示，在宮頸光滑及輕度糜爛患者中，CIN及SCC的發(fā)病率分別為29.4%（32/109）和5.5%（6/109），而在宮頸中、重度糜爛患者中，CIN及SCC的發(fā)病率為39.8 %（37/93）和11.8%（11/93）。由此可以得出，CIN及SCC的發(fā)病率在此兩類患者中沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.32，P＞0.05）。

表2 宮頸糜爛面積與宮頸篩查病理結(jié)果的關(guān)系

2.3 TCT陽性與宮頸組織病理學(xué)的關(guān)系

根據(jù)細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)可以相差一個級別的原則，據(jù)本文表3顯示： ASCUS、LSIL、HSIL和SCC中，細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)的符合率分別為78.5%（73/93）、91.8%（56/61）、85.7%（36/42）和100%（6/6）。見表3。

表3 TCT陽性與宮頸組織病理學(xué)的關(guān)系

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，再加上子宮頸本生的解剖位置的特殊性，決定了宮頸病變的防治的簡單有效性。

3.1 積極謹(jǐn)慎對待宮頸炎病變

朗景和等[3]報道慢性子宮頸炎CIN及CC的發(fā)病率是正常宮頸的4.7倍，所以慢性宮頸炎為高危人群，本文所研究的8320例患者絕大多數(shù)是以慢性宮頸炎癥狀而就診，其中202例行宮頸活檢的患者中，CIN及宮頸癌發(fā)病率分別為34.2%（69/202）和8.4%（17/202）。宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)常沒有特別的表現(xiàn)，常常以宮頸炎為第一臨床征象。

雖然宮頸糜爛患者發(fā)生宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的機(jī)會比正常宮頸高，我們還是必須警惕那些婦科檢查中肉眼所見為宮頸光滑或少許糜爛的患者。從表2中不難看出，這類患者與宮頸中、重度糜爛患者的CIN及CC的發(fā)病率沒有明顯顯著性差異。這提醒我們臨床醫(yī)生在進(jìn)行婦科檢查時，不能輕易地依據(jù)肉眼所見就妄下結(jié)論，而應(yīng)在患者自愿接受檢查的情況下，積極進(jìn)行宮頸的防癌篩查。這樣才能有效地提高宮頸病變的檢出率，降低宮頸病變的漏診率，以便更早、更確、更有效地進(jìn)行診治。

3.2 細(xì)胞學(xué)篩查及陰道鏡下活檢的臨床意義

宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展有一個較長的演變過程，CIN是屬于癌前病變階段，包括鱗狀上皮內(nèi)瘤變和原位癌，而從CIN發(fā)展為宮頸癌需15～20年[4]。本文所研究的8320例患者，TCT陽性者709例，陽性檢出率為8.5%，這較黎雪濃、葛偉平等的研究[9,10]中的陽性檢出率稍高。對宮頸低度病變，細(xì)胞學(xué)檢查仍然存在一定的假陽性和假陰性率，隨著細(xì)胞學(xué)級別逐級增高，二者符合率也應(yīng)該逐漸增高。然而本文表3中所示：HSIL的細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)符合率反而低于LSIL的符合率[5,6]，可能與細(xì)胞取材方法不當(dāng)、細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)不足、陰道鏡下病變定位不準(zhǔn)、活檢組織樣本不夠、病理診斷技術(shù)有限等多方面的因素有關(guān)。

然而，國外學(xué)者Olaniyan認(rèn)為單獨(dú)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查宮頸病變是不夠的，陰道鏡可直接觀察宮頸表面血管和形態(tài)以評估病變[7-10]，結(jié)合應(yīng)用陰道鏡可明顯減少細(xì)胞學(xué)的假陰性。

總之，臨床醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)。在宮頸疾病的診治過程中，必須做到規(guī)范化和個體化，既要避免過度治療，又要最大限度地避免漏診，以期更好地降低宮頸癌的發(fā)生率和病死率。

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