王建華 蔣醒竹 吳 猛 李臨剛 陳 陽 陳清龍 朱建峰 陸俊華

（武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常州 213161）

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，閉合性腎損傷是泌尿外科常見的急癥之一，臨床癥狀主要表現(xiàn)為：腎區(qū)叩擊疼、腎區(qū)疼痛及血尿等。閉合性腎損傷治療的主要目標(biāo)是最大限度的保存患者有功能的腎組織，盡量減少患者相關(guān)并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。腎臟具備較強(qiáng)的修復(fù)能力，多數(shù)患者可以通過保守治療達(dá)到完全治愈的效果[1]。腎損傷的程度決定了是否行外科手術(shù)，所以，及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷腎損傷的程度就顯得十分重要。本文通過對我院2006年6月至2011年6月共114例閉合性腎損傷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)閉合性腎損傷的診斷和治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組114例患者，男98例，女16例，年齡6～78歲，平均40.7歲。損傷部位：左腎51例，右腎63例，依照美國創(chuàng)傷外科聯(lián)合會(huì)指定的分級標(biāo)準(zhǔn)（表1），Ⅰ級腎損傷32例，II級57例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全組患者均有血尿，其中肉眼血尿99例，占86.8%，鏡下血尿113例，占99.1%。傷側(cè)腰腹痛102例，占89.5%，傷腎區(qū)飽滿觸痛68例，占59.6%，出現(xiàn)不同程度休克3例。

1.3 檢查與治療

本組所有患者均行B超檢查，顯示陽性100例，陽性率87.7%；CT檢查100例，均顯示腎損傷，對定性診斷和分類準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。入院后行保守治療109例，具體措施包括絕對臥床休息3-4周，抗生素+止血藥物等對癥支持治療。行剖腹探查手術(shù)5例，均行傷腎切除術(shù)。

表1 美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎損傷分級

2 結(jié) 果

本組患者治愈或好轉(zhuǎn)114例，占100%。均未發(fā)生感染、尿囊腫、腎萎縮等并發(fā)癥或后遺癥。平均住院14.0d。隨訪3個(gè)月至今，2例患者因出院后起居不當(dāng)，過度活動(dòng)導(dǎo)致腎臟出血再次入院治療，其余患者復(fù)查血壓、尿常規(guī)、腎功能、B超均正常。

3 討 論

3.1 診斷

閉合性腎損傷一般有外傷史，臨床癥狀主要表現(xiàn)在傷腎區(qū)疼痛和（或）飽滿、血尿。根據(jù)患者的神志，面色，體溫，脈搏，血壓，尿量、尿色和血、尿常規(guī)變化，可做到初步診斷。

需要注意的是：血尿嚴(yán)重程度與腎損傷的嚴(yán)重程度不一定成正比，主要與損傷的部位有關(guān)，例如本研究中有1例腎皮質(zhì)破裂，但沒有傷及集合系統(tǒng)，其血尿表現(xiàn)并不嚴(yán)重；同樣有一例患者腎臟周圍血腫、手術(shù)發(fā)現(xiàn)腎蒂損傷，血尿較輕，而只表現(xiàn)為內(nèi)出血為主的休克癥狀。所以診斷腎損傷，主要還是需要依據(jù)B超及影像學(xué)檢查來確診。

隨著CT技術(shù)的發(fā)展和普及，靜脈泌尿系造影 （IVU）應(yīng)用于腎損傷的診斷正日益減少。B超檢查費(fèi)用低，無創(chuàng)，快速，有較強(qiáng)的組織分辨能力，對腎損傷形態(tài)學(xué)檢查及腹膜后變化的觀察較為理想，在腎創(chuàng)傷診斷中起到篩查作用。本組所有患者均行B超檢查，顯示陽性100例，陽性率87.7%。這是因?yàn)槌暠旧淼木窒藓突颊咦陨淼那闆r如肥胖、腸脹氣、衣服、輔料，傷口等限制，超聲因?qū)苄〉牡突芈晠^(qū)難以顯示而漏診[2]。

螺旋CT的診斷準(zhǔn)確率最高。本組患者行CT檢查100例，均顯示腎損傷，對定性診斷和分類準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。所有影像技術(shù)，CT能最準(zhǔn)確地描繪腎損傷的特征和范嗣，最好地顯示腎周血腫和尿外滲，最能區(qū)別腎創(chuàng)傷的分類，顯示無活力腎組織，并可了解與周圍組織、臟器的關(guān)系，CT還能發(fā)現(xiàn)影響外科處理的腹腔和后腹膜的損傷。所以，CT檢查在腎創(chuàng)傷病例處理中最有價(jià)值[3]。

3.2 治療

在臨床上，醫(yī)師首診腎挫傷患者時(shí)，密切觀察患者一般情況，是正確處理腎創(chuàng)傷的前提。結(jié)合B超或CT檢查結(jié)果，根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎損傷分級，對腎損傷病例進(jìn)行分級，閉合性腎損傷診斷的關(guān)鍵在于明確腎損傷的分型和程度及并發(fā)癥，還應(yīng)充分關(guān)注有無合并傷及合并傷的損傷程度，為確定治療方案提供依據(jù)[4]。其治療原則應(yīng)該是在保證患者生命安全的前提下，盡可能保留腎臟。

I～I(xiàn)I級腎損傷診斷明確，一般采取保守治療，同時(shí)密切觀察病情的變化；Ⅲ級腎裂傷一般采取保守治療，若患者表現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，危機(jī)患者生命時(shí)，需行手術(shù)探查。Ⅳ級及以上腎裂傷，已喪失保留腎臟的條件，在診斷明確又了解對側(cè)腎功能正常的情況下需要及時(shí)手術(shù)切除創(chuàng)傷嚴(yán)重的腎臟，挽救患者生命。一般情況下，若腎損傷有下列情況應(yīng)考慮行傷腎探查：①難以控制的休克；②腰部腫塊迅速增大，脹痛；③并發(fā)腹腔內(nèi)臟器損傷；④影響學(xué)檢查提示有Ⅳ級或以上腎損傷或嚴(yán)重腎周血腫，測定腎周血腫超過700mL或平均出血速度超過180mL/h應(yīng)行手術(shù)探查。手術(shù)的根本目的是在挽救患者生命的前提下盡可能保留整腎。探查是若僅見單純腎破裂傷盡量行修補(bǔ)手術(shù)或部分切除術(shù)，若腎損傷嚴(yán)重則需行腎切除術(shù)。

絕對臥床在腎損傷患者治療中尤為關(guān)鍵，因?yàn)椴糠只颊哂锌赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重的腎臟血供充足癥狀，導(dǎo)致患者腎損傷后大量出血。術(shù)后的各項(xiàng)檢查工作也應(yīng)盡可能的在床邊進(jìn)行操作。在患者好轉(zhuǎn)出院時(shí)也應(yīng)交待其盡量臥床休養(yǎng)，以免導(dǎo)致再次出血住院治療。

[1]廖作文.閉合性腎損傷的診斷和治療[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2(8):36-37.

[2]龔洪瀚,王敏,王永正,等.CT增強(qiáng)延時(shí)掃描在腎損傷中的診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2003,37(2):147-149.

[3]譚清軍.CT診斷閉合性腎損傷66例報(bào)告.山東醫(yī)藥.2008,48(3):93-94.

[4]戴永樂,曾金云,楊順銀. 閉合性腎損傷的診斷與治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2007,4(11):51-52.