石 崛 胡敏芝

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學外科，廣西 梧州 543002）

意外拔管（unplanned extubation，UE）是指插管脫落或者未經醫(yī)護人員同意，患者自行將插管拔除或者其他原因導致的插管脫落[1]。重癥監(jiān)護室（ICU）患者由于病情較重，置管操作相對較多，而且患者昏迷多，無家屬伴隨身邊，較容易導致導管的意外拔除的發(fā)生。意外拔管后重新置管不但給患者造成經濟上的負擔和精神上的痛苦[2]。因此，充分了解意外拔管的原因并尋求有效的護理干預顯得尤為重要，本研究將我院重癥監(jiān)護室患者意外拔管的原因分析及對策報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我科2008年6月至2011年6月收入的患者共563例，其中男312例，女251例。年齡2～89歲，平均年齡46.7歲?；颊呖偣仓霉?783例。具體置管原因見表1。入選患者中發(fā)生意外拔管共33例次，其中胃管9例次，尿管6例次，氣管插管8例次，深靜脈導管6例次，其他導管4例次，意外拔管率為1.8%。其中因護理評估不足，未及時采取相應的措施而拔管共30例次，占90.9%，因護理操作不當而造成拔管3例，占9.1%。

表1 患者置管原因分析

2 意外拔管危險原因分析

2.1 缺乏有效約束

清醒時候患者發(fā)生氣管自行拔管，多是由于對患者肢體缺乏有效的約束性或者約束帶使用不到位，當置管離患者手很近時，患者就能通過手或者上半身的移動等而拔除置管，本組患者中6例由于約束不當而拔管的。

2.2 缺乏有效的固定

臨床上氣管插管導管多采用膠布交叉固定，當膠布貼于面部時，患者油脂容易分泌過多，膠布粘性減弱后容易松脫并進一步導致導管滑脫。而胸腔或者腹腔引流時管道長度較短，患者翻身也易導致管道滑脫。使用呼吸機時翻身未注意管道的伸展也容易導致導管的滑脫，本組患者中4例由于缺乏有效的固定而拔管的。

2.3 患者的精神因素

患者發(fā)生意外拔管時多易出現譫妄、昏迷、躁動、意識不清等癥狀，也有其他如重癥監(jiān)護病房的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制家屬探視等使患者精神煩躁、緊張、悲觀等情緒，從而在護理疏忽時未進行有效約束而導致拔管，本組患者中5例由于患者的精神因素而拔管的。

2.4 缺乏充分的鎮(zhèn)靜

氣管插管患者由于導管會對咽喉壁粘膜產生刺激和局部壓迫，同時失音又使護士及患者之間的交流產生障礙，患者要求得到不滿足而難以耐受氣道插管，如若不給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)靜，從而導致自行拔管，本組患者中4例由于缺乏充分的鎮(zhèn)靜而拔管的。

2.5 意外拔管高峰期

人體大腦皮質夜間一般都處于抑制狀態(tài)，神經敏感度下降，故夜間護理值班容易出現松懈心理而放松警惕性，從而最終導致管道意外的脫落，本組患者中11例由于意外拔管高峰期而拔管的。

2.6 醫(yī)護人員操作不當

本組患者中3例由于約束不當而拔管的。其中2例交接班時護士解開約束帶而使患者將導管拔除。另外1例由于搬運時未取下固定引流袋別針而使導管由于重力原因牽拉下拔管。

3 護理對策

3.1 及時有效的約束

對于意識障礙患者一律采取及時的肢體約束，保證患者雙手離導管至少20cm，幫忙患者被動活動，以減輕約束帶帶來的不適感，當患者翻身等活動時應扶持其雙手，防止意外拔管[3]。

3.2 有效方法固定導管

患者導管固定多采用膠布固定，經口腔氣管插管固定可采用新型口導管固定方式，此種方法能較好的預防導管脫出，同時也方便護理行口腔護理。深靜脈置管患者需于皮膚上縫線固定后再粘敷貼，對住院時間較長的患者需重新行縫線固定。導尿管置管時間較長，氣囊充滿生理鹽水相對更加牢固而不易脫出。

3.3 加強患者心理護理

給予患者有效的心理護理，盡量消除患者恐懼、焦慮的心里，使其認識所患疾病的各項資料，反復對意識清醒患者講解置管的必要性以及意外拔管的嚴重后果[4]。語言溝通有障礙的患者采用有效的非語言溝通技巧溝通，密切關注患者的表達想法。

3.4 認真做好床旁交接班

加強護士的培訓，讓護士從思想上重視意外拔管的嚴重性，要求護士床旁交接時需確認管道的深度、固定以及位置情況，規(guī)范責任護士。

3.5 其他措施

遵循醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，如若療效不佳需及時與醫(yī)師進行溝通，盡早防范意外拔管。制定嚴格的護理制度以及工作流程，科內加強監(jiān)督檢查，對重要人物、重要環(huán)節(jié)以及重點時段行不定時檢查，減少護士自身原因造成的意外拔管發(fā)生。

[1]陳愛萍.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10):934.

[2]朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策[J].中華護理雜志,2009,44(3):256-258.

[3]張帷,陳倩,李開亮,等.高齡患者中心靜脈置管279例分析[J].臨床誤診誤治,2010,23(5):492-493.

[4]關欣.神經外科重癥監(jiān)護患者意外拔管因素分析及護理對策[J].臨床誤診誤治,2010,23(7):683-684.