高海紅

（深圳市龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院，廣東 深圳 518111）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）簡(jiǎn)稱瘢痕妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較罕見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重危及患者的生命。本病的早期診斷有一定難度，剖宮產(chǎn)病史及超聲檢查對(duì)本病的診斷很有幫助。近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，瘢痕妊娠的病例逐年增多。2002年有文章報(bào)道[1]，在過去的六年里只有19例發(fā)生瘢痕妊娠，而最新的研究表明[2]，其發(fā)生率已達(dá)1∶1221。目前瘢痕妊娠有多種治療方式，但沒有一種被認(rèn)為是最安全可靠的[3]，但盲目清宮術(shù)是絕對(duì)不可行的[4]。筆者選擇我院收治的30例瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，分析了甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療CSP的效果，并比較了甲氨蝶呤局部注射及全身用藥在療效和安全性的不同，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者基本資料

選擇2008年8月至2011年8月間，我院收治的確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者30例。患者年齡25～37歲，平均（32.4±7.5）歲；剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，發(fā)病距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～7年，平均（3.7±2.2）年；血HCG異常升高，1800～4700U/L，平均（3567±896）U/L；停經(jīng)時(shí)間46～75d，平均（51.3±12.4）d，有21例患者有不規(guī)律陰道流血，流血天數(shù)8～53d，平均（23.7±7.5）d。婦科檢查發(fā)現(xiàn)，正常宮頸外觀，26例子宮大于正常，4例子宮略飽滿；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可見子宮下段體頸交界處和子宮峽部可見不均質(zhì)團(tuán)塊，孕囊大小，9mm×8mm×9mm～37mm×21mm×22mm。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A、B兩組，每組各15例，患者肝腎心功能正常，排除其它內(nèi)外科疾病及惡性腫瘤等，且均知情同意，自愿參與實(shí)驗(yàn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者均按如下標(biāo)準(zhǔn)確診[5]：子宮內(nèi)無孕囊，并可清晰顯示子宮內(nèi)膜；宮頸內(nèi)無孕囊；孕囊位于子宮前壁狹部，有“雙環(huán)”征；孕囊被瘢痕纖維、子宮肌層包繞，和輸卵管、宮腔分離，與膀胱之間肌壁菲薄。

1.3 治療方法

A組患者在超聲引導(dǎo)下，用腰穿針經(jīng)陰道前穹穿入孕囊部位，注入甲氨蝶呤50mg，隔日一次，共3次。B組患者肌注甲氨蝶呤20mg/次、同時(shí)口服米非司酮 25mg，每12h 1次，連續(xù)5d；1周后根據(jù)血β-HCG水平?jīng)Q定是否再次注射甲氨蝶呤。治療期間密切觀察患者有無腹痛、陰道流血情況、血β-HCG、及血象變化。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：①超聲顯示包塊消失；②患者血HCG水平進(jìn)行性下降至正常；③臨床癥狀減輕或消失。失敗：①超聲顯示包塊繼續(xù)增大；②血HCG持續(xù)上升；③患者腹痛下墜感加重，出現(xiàn)內(nèi)出血或陰道大量流血。

1.5 隨訪

患者隨訪半年至2年，了解月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，HCG恢復(fù)時(shí)間，包塊消失時(shí)間，再孕情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組患者治療效果的比較

2.1 兩組患者一般情況的比較

兩組患者在年齡、血HCG水平、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、治療前陰道流血例數(shù)上的差別并無顯著性（P＞0.05），資料具有可比性。見表1。

2.2 治療效果

30例患者中有3例在治療過程中出現(xiàn)血HCG升高，患者腹痛癥狀加劇，并出現(xiàn)內(nèi)出血及陰道流血增多，其中A組2例、B組1例。患者及時(shí)行開腹手術(shù)，A組子宮全切1例，妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)1例；B組1例患者行妊娠病灶切除加子宮。A、B兩組治愈率、包塊消失時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，再孕情況上的差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

A組出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2例，胃腸道反應(yīng)4例，口腔潰瘍1例；出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2例，胃腸道反應(yīng)5例，口腔潰瘍2例，脫發(fā)1例。A組治療后出現(xiàn)陰道持續(xù)流血（31.5±15.2）d，有2例患者月經(jīng)恢復(fù)后出現(xiàn)淋漓不盡的現(xiàn)象，3個(gè)月后恢復(fù)正常；B組治療后陰道持續(xù)流血（30.2±17.3）d，有1例患者出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡，2個(gè)月后恢復(fù)正常。兩組間不良反應(yīng)的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠原本是一種罕見的疾病，有6.1%的異位妊娠是CSP[6]。國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率為1∶2216或1∶1800[3,7]，近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，該類患者也逐年增加。以往瘢痕妊娠患者往往由于誤診而導(dǎo)致全層子宮破裂或?qū)m頸妊娠而行子宮切除。近年來隨著陰道超聲的開展，能及早的診斷瘢痕妊娠，為藥物保守治療提供了必要前提。目前陰道超聲已經(jīng)成為瘢痕妊娠的公認(rèn)診斷方法，并有望作為其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。目前瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為其與子宮手術(shù)如子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)等早成的子宮內(nèi)膜缺損有關(guān)，也與妊娠物侵入瘢痕處細(xì)微縫隙有關(guān)[8]。妊娠物中的絨毛組織不僅可以穿過子宮肌層而且還與之結(jié)合甚至侵入肌層內(nèi)。它將繼續(xù)向子宮狹部，子宮頸或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，或向膀胱、腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成子宮破裂大出血[9]。

瘢痕妊娠的治療應(yīng)以保留患者生育功能、排除妊娠物為目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)包塊的大小、HCG水平、孕囊種植的位置等選擇不同的治療方案。有研究顯示[4]，單純的甲氨蝶呤全身化療對(duì)血HCG超過10000MIU/mL的CSP患者效果并不顯著。但MTX仍然是治療以為妊娠的有效手段，其可以顯著的抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，并促使絨毛膜變性壞死，殺胚效果顯著。而米非司酮可以減少胎盤血供，使蛻膜組織及絨毛膜缺血、變性、壞死，與MTX連用可減少后者用量。本研究中MTX聯(lián)合米非司酮治療瘢痕妊娠，有效率高達(dá)93.3%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道[10]的單用MTX 80%的有效率，其與孕囊局部應(yīng)用MTX在治愈率上的比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示了較好的治療效果。目前尚無確切的證據(jù)表明[11]，MTX局部用藥與全身用藥方面存在血藥濃度及副反應(yīng)方面的差異。本研究的結(jié)果也證實(shí)了該結(jié)論，MTX局部用藥與全身用藥在毒副反應(yīng)方面的差異均無顯著性，且經(jīng)積極的對(duì)癥處理后，患者均可耐受，顯示了較好的安全性。臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及患者的要求選用不同的治療方式。

總之，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療瘢痕妊娠效果較好，治愈率高，不良反應(yīng)可以接受；全身用藥與局部用藥臨床效果及安全性并無顯著不同，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況選擇不同的治療方式。

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