劉 軍

（湖南省洞口縣人民醫(yī)院，湖南 洞口 422300）

難治性腎病綜合征主要指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)常規(guī)激素治療效果不佳，主要包括激素依賴型即激素減藥到一定程度便復(fù)發(fā)和激素抵抗型即常規(guī)激素治療無效[1]。環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，甲基強(qiáng)的松龍又稱甲強(qiáng)龍具有非常大的抗炎、免疫抑制的作用，眾所周知，兩者均有較多較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，環(huán)磷酰胺主要副作用是骨髓抑制及中毒性肝損害，此外也包括性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎，甲強(qiáng)龍最主要是誘發(fā)和加重感染，導(dǎo)致更嚴(yán)重的結(jié)果。因此在治療期間嚴(yán)格防治并發(fā)癥，最大程度減少副作用。我院自2009年1月至2010年12月采用上述療法治療21例患者，取得較好效果，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月至2010年12月收治難治性腎炎綜合征患兒共21例，全部符合2000年全國兒科難治性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中女性13例，男性8例，年齡2～16歲，所有難治性腎病綜合征包括腎病綜合征激素依賴型9例，腎病綜合征激素敏感型7例，腎病綜合征激素抵抗型5例。

1.2 治療前臨床特征

24h尿蛋白定量50～300mg/kg，尿蛋白定性3+～4+。膽固醇6.2～21.0mmol/L。血清蛋白測不；經(jīng)常規(guī)激素治療成反復(fù)復(fù)發(fā)。激素依賴及激素抵抗患者。藥物劑量與使用方法：常用CTX沖擊治療。1～2h內(nèi)靜脈使用。每次8～12mg/（kg?d）。接著給水化液20～50mL/（kg?d）。防止出血性膀胱炎等并發(fā)癥的發(fā)生；連續(xù)用2d為1個(gè)療程。每半月一次。2個(gè)月后改為每2個(gè)月用藥一次。一般維持用1～2年；甲基強(qiáng)的松龍沖擊劑量1～2h內(nèi)靜脈使用15～30 mg/（kg?d）。最大劑量≤0.5g/d。連用3d為1個(gè)療程；間隔1～2周重復(fù)?？偗煶蹋?次[2]；根據(jù)病情給予降壓、利尿、抗凝等對癥治療；在沖擊結(jié)束后用強(qiáng)的松口服。維持治療。尿蛋白轉(zhuǎn)陰后逐漸減量。

1.3 療效判定

完全緩解：尿蛋白陰性，24h尿蛋白定量＜200mg，血清白蛋白＞35g/L，水腫消失，血脂和腎功能正常；部分緩解：尿蛋白減少至+～2+，24h尿蛋白定量＜1.0g，血清白蛋白在25～35g/L，水腫基本消失。無效：尿蛋白、血漿白蛋白與治療前無明顯變化，水腫無明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1 本組21例患兒的總緩解率為95.24%，最終完全緩解17例（80.95%），部分緩解3例，未緩解者為耐藥，治療過程中共有12例患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，3例產(chǎn)生高血壓，給予一定對癥治療及自行恢復(fù)全部得到緩解，未見肝功能嚴(yán)重?fù)p害、出血性膀胱炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療過程中緩解率隨著療程增加而增高，見表1。

表1 沖擊治療治療次數(shù)與療效的關(guān)系

2.2 觀察沖擊治療前后尿蛋白定量、血漿白蛋白和膽固醇，結(jié)果見表2。

表2 沖擊治療療效前后觀察

3 討 論

3.1 藥物療效

CTX是一種細(xì)胞毒性免疫抑制劑，對細(xì)胞介導(dǎo)免疫特異性炎癥有作用，對抗體產(chǎn)生的抑制效果非常好，近年來已經(jīng)成為治療兒童難治性腎病綜合征的常用治療方法，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX使用對于保存殘余腎功能、減少腎臟死亡有更好的效果。甲基強(qiáng)的松龍自身與腎皮質(zhì)高親和力受體（GRh）親和力很強(qiáng)，因?yàn)榫徑饴瘦^高。因與CTX有協(xié)同作用，因而能在短時(shí)間迅速緩解病情并控制復(fù)發(fā)[3]。

3.2 并發(fā)癥防治

前已述及，無論是環(huán)磷酰胺還是甲基強(qiáng)的松龍均具有較多較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因而并發(fā)癥的防治成為治療過程中的關(guān)鍵。下面主要討論幾個(gè)主要并發(fā)癥的防治。

感染是沖擊治療最兇險(xiǎn)的一種并發(fā)癥，主要是使用大劑量糖皮質(zhì)激素可能產(chǎn)生的后果。NRS患者本身免疫功能紊亂，再使用免疫抑制劑故患者非常容易感染，而很多時(shí)候感染后癥狀隱襲，表現(xiàn)為發(fā)熱不明顯、肺部感染肺部陽性體征不明顯等[4]，因此要保持病房空氣清新、病床整潔、患者口腔護(hù)理、導(dǎo)尿管口感染防治等。

骨髓抑制主要是CTX的主要副作用，表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞顯著減少[5]，治療中注意加強(qiáng)消毒，加強(qiáng)患者口腔和皮膚清潔護(hù)理，本組患者共有3例患者出現(xiàn)口腔潰瘍，給予口腔護(hù)理和適量維生素C，三餐1%碳酸氫鈉漱口，促進(jìn)口腔潰瘍愈合。

出血性膀胱炎，CTX在人體內(nèi)活化后會(huì)產(chǎn)生磷酰胺氮芥和丙烯醛，隨尿液排除時(shí)可在膀胱中凝集，可導(dǎo)致中毒性膀胱炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的膀胱刺激征，防治出血性膀胱炎最主要的措施是水化療法，一方面通過補(bǔ)液增加體液量，促進(jìn)循環(huán)，另一方面也要積極鼓勵(lì)患者多喝水多排尿，如防治措施及時(shí)等當(dāng)則不會(huì)產(chǎn)生出血性膀胱炎。

綜上所述，在治療過程中嚴(yán)格防治并發(fā)癥，加強(qiáng)患者護(hù)理，本組病例取得較好療效，聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺和甲基強(qiáng)的松龍可獲得較高緩解率，此外，除上已述及并發(fā)癥，CTX對性腺具有損害作用，并與劑量相關(guān)，本組病例患兒近期未發(fā)現(xiàn)明顯性腺受損，遠(yuǎn)期影響仍需進(jìn)一步隨訪。

[1]高英,吳玉華,方曉東.環(huán)磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床探討[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2006,28(1):58.

[2]自強(qiáng),趙雪梅.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病36例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(8):43-44.

[3]鐘旭,朱思莉.雙沖擊療法治療難治性腎病綜合癥的護(hù)理觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(9):1131-1134.

[4]張秋霞,李清芬,賈菊.甲基強(qiáng)的松龍與環(huán)磷酰胺雙沖擊療法治療狼瘡性腎炎和狼瘡性腦病的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2004,4(2):1.

[5]柳竹松,陳艷,楊景明,等.甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法的臨床觀察與護(hù)理[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,28(4):372.