譚 健 龍虎躍

（湖南省婁底眼科醫(yī)院，湖南 婁底 417000）

真菌性角膜潰瘍（fungal corneal ulcer，F(xiàn)CU）是一種致盲率很高的感染性角膜疾病，由于缺乏有效的抗真菌藥物和診斷不及時等原因，常造成角膜毀滅性破壞，甚至眼球喪失。特別是農(nóng)作物及植物外傷所致者，其發(fā)生率有逐漸增多的趨勢，這可能與廣譜抗生素及皮質(zhì)類固醇藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)，最常見的致病菌株為鐮刀菌、曲霉菌、白色念珠菌，F(xiàn)CU的治療目前仍是眼科臨床上的一個較為棘手難題。自2007年1月至2009年12月，我院采用羊膜移植治療FCU48例48眼，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

治療組：我院2007年1月至2009年12月收治住院真菌性角膜潰瘍48例48眼，男32例，女16例，年齡（35.5±11.3）歲（16～75歲）。農(nóng)民42例，工人4例，其他人員2例，病程7～180天。對照組：2004年1月～2006年12月在我院住院的真菌性角膜潰瘍30例30眼，男21例，女9例，年齡（34.7±12.1）歲（18～74歲）。農(nóng)民26例，工人3例，其他人員1例，病程8～172d。2組均有眼部外傷史或戴角膜接觸鏡，有眼紅、眼痛及畏光，視力光感或手動，角膜潰瘍范圍2～7mm。表面附有苔垢樣壞死組織和白色漿糊狀沉淀物，均有不同程度的前房積膿（占前房1/5～4/5），色白質(zhì)稠。潰瘍面刮片在顯微鏡下找到真菌菌絲而確診為真菌性角膜潰瘍。2組性別、年齡、職業(yè)、病程等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 羊膜的準(zhǔn)備

選取健康剖宮產(chǎn)婦的胎盤，先將胎盤用生理鹽水沖洗干凈，再將羊膜從胎盤的絨毛上鈍性分離,刮除表面殘留絨毛膜，置1∶4 000的慶大霉素液中浸泡30 min，剪成60mm×60mm，置50 mL林格氏液中備用。

1.3 手術(shù)方法

治療組：2%利多卡因和0.5%布比卡因球后麻醉，在手術(shù)顯微鏡下，用刀片在角膜潰瘍區(qū)外約1mm 處板層切開角膜，將病變組織板層切除，逐漸加深分層切除直至深層正常組織，暴露健康的角膜，創(chuàng)面用0.5%的活力碘涂擦1～2min，再用生理鹽水沖洗2次，剪開角鞏緣處的結(jié)膜并分離，將大小合適的羊膜覆蓋于移植床上，用10-0尼龍線間斷縫合固定于角鞏緣處，并和結(jié)膜創(chuàng)緣相接。埋藏線結(jié)，盡量使羊膜貼附于潰瘍床上。術(shù)畢球結(jié)膜下注射0.2%氟康唑0.5mL，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后給予0.2%氟康唑100mL靜脈滴注，每天1次，術(shù)后3d內(nèi)，每日結(jié)膜下注射氟康唑0.5mL，繃帶加壓包扎，3d后開始滴0.3%氟康唑滴眼液和0.3%妥布霉素滴眼液，1%阿托品眼水散瞳，同時用促進(jìn)角膜上皮愈合藥物貝復(fù)舒滴眼液點眼。3周拆除縫線。由于本病十分頑固，當(dāng)潰瘍愈合后，角膜實質(zhì)內(nèi)仍然可能有真菌菌絲，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，仍有復(fù)發(fā)可能，故潰瘍愈合后仍需繼續(xù)用藥1個月。對照組行結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)治療，術(shù)后處理同前。觀察并比較2組臨床療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]

治愈：角膜潰瘍愈合，前房積膿消失，熒光素染色轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：角膜潰瘍面部分愈合，前房積膿減少或消失，熒光素染色（±）；無效：疼癥狀和體征無改善，病灶擴(kuò)大甚至穿孔。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

表1 兩組病例的手術(shù)療效對比分析 例（%）

采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

羊膜移植治療組治愈44例44眼，治愈率為91.67%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，療效明顯優(yōu)于對照組（χ2=7.730，P＜0.05），見表1。

3 討 論

當(dāng)前尚無特效的抗真菌藥物治療真菌性角膜潰瘍，對于藥物治療無效的病例，只能手術(shù)治療。最佳的手術(shù)方式是穿透性角膜移植術(shù)，但角膜供體材料來源有限，且要在基層醫(yī)院廣泛開展根本不可能。采用聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，但取結(jié)膜時增加眼球創(chuàng)傷，且結(jié)膜覆蓋手術(shù)創(chuàng)面后，妨礙觀察創(chuàng)面及眼內(nèi)情況是不足[2]。對照組結(jié)膜瓣遮蓋治療真菌性角膜潰瘍治愈率為66.67%。羊膜具有抵制新生血管和成纖維細(xì)胞生長，促進(jìn)角膜結(jié)膜上皮細(xì)胞生長，維持其表型及提供光滑的基底膜作用[3]，因此被廣泛用于治療各種眼表疾病、眼表重健、結(jié)膜囊成形、義眼座包裹和抗青光眼手術(shù)中。沈璽[4]認(rèn)為：羊膜含有不同形式的蛋白酶抑制劑，促進(jìn)上皮愈合降低基質(zhì)炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合。國外也有研究表明：羊膜有利于結(jié)膜上皮轉(zhuǎn)化為角膜型上皮細(xì)胞的作用。羊膜對藥物治療效果不佳的淺中層潰瘍，在角膜病灶中病原學(xué)檢查陰性和一些非感染性的角膜潰瘍療效肯定，而且術(shù)后潰瘍愈合后遺留的疤痕較小，對視力影響不大[5]。

本羊膜移植治療組的優(yōu)點是既最大限度地清除了潰瘍面，又聯(lián)合羊膜移植，因而能迅速控制潰瘍癥狀，重建眼表；羊膜材料來源豐富，成本低，操作簡單；不易產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)。羊膜具有抗微生物性，移植后感染的風(fēng)險極小。羊膜為生物膜結(jié)構(gòu)疏松，含水量多，可吸收較多水分，吸收大量抗真菌滴眼液，再緩慢向角膜排放，延長了藥物在局部的作用時間?；盍Φ饩哂袣缥矬w和組織表面的真菌、芽孢和菌絲的作用，且腐蝕性小，對皮膚和黏膜無刺激，它的作用機(jī)制是藥液中的碘和真菌等微生物蛋白質(zhì)中的氨基結(jié)合可使其變性，有很強(qiáng)的殺滅作用[6]。因此是一種安全、有效、實用、經(jīng)濟(jì)的治療方法，而且經(jīng)本術(shù)治療后潰瘍愈合的患者，仍然可以行角膜移植術(shù)以改善視功能。

[1]梁克勤,劉麗萍,王復(fù)馨,等.氟康唑治療真菌性角膜潰瘍的療效觀察[J].中國實用眼科雜志,1998,16(12):752.

[2]顏美榮,周一鳴,彭昌福,等.病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍的療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(6):720.

[3]陳家祺,周世有,黃挺,等.新鮮羊膜移植治療嚴(yán)重的急性炎癥期及瘢痕期眼表疾病的臨床研究[J].中華眼科雜志,2000,36(1):13.

[4]沈璽.人羊膜移植治療眼表疾病[J].中國實用眼科雜志,1999,17(7):653.

[5]李洪寶,郭苗,李建萍.新鮮羊膜移植治療角膜潰瘍的臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(3):216.

[6]公重麟.氟康唑聯(lián)合碘伏燒灼治療真菌性角膜潰瘍療效觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(8B):1584.