周 鑾 孫華平 施振威 劉含秋

淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，可分為淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)病變、結(jié)外病變、結(jié)外伴結(jié)內(nèi)病變，發(fā)生于腎上腺的惡性淋巴瘤屬于結(jié)外淋巴瘤。腎上腺淋巴瘤在臨床上極為少見。本文對(duì)6例經(jīng)手術(shù)病理或臨床穿刺活檢證實(shí)的腎上腺非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）CT表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，以探討其影像學(xué)特征，期望通過(guò)本研究為臨床診斷提供一些幫助。

方 法

1. 臨床資料

本組6例，男5例，女1例。年齡53～66歲，平均（61.2±4.2）歲，其中55歲以上5例。臨床上表現(xiàn)為腰背部疼痛不適3例，反復(fù)低熱1例，體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位2例。6例中4例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，2例經(jīng)穿刺活檢等臨床方法證實(shí)。

2. 檢查方法

6例均經(jīng)Siemens Somatom sensation 64排螺旋CT平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描層厚3～5 mm。間隔3～5 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描于動(dòng)脈期對(duì)比劑開始注射后30 s開始掃描，門脈期對(duì)比劑開始注射后70 s開始掃描。靜脈內(nèi)團(tuán)注對(duì)比劑優(yōu)維顯300 g/L，于肘前靜脈注射，劑量1.5～2 ml/kg，注射速率為3 ml/s。

結(jié) 果

6例病理檢查均為B細(xì)胞來(lái)源的NHL。6個(gè)病例中，2例CT診斷正確，4例被誤診為腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤。

6例腎上腺淋巴瘤，3例單側(cè)，3例雙側(cè)，共9個(gè)病灶。腫瘤最大徑6～13 cm，平均8.3 cm。病灶呈不規(guī)則形2個(gè)（圖1），橢圓形7個(gè)（圖2）。與正常背部肌肉相比，CT平掃呈稍低密度8個(gè)，等密度1個(gè)。6例中4個(gè)有增強(qiáng)掃描，輕度強(qiáng)化病灶5個(gè)，腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化較均勻的3個(gè)（圖1），不均勻者2個(gè)（圖3）。6例中2例（3個(gè)病灶）腫塊邊界清晰，4例（5個(gè)病灶）腫塊邊界模糊。2例（3個(gè)病灶）腫塊 向鄰近組織器官?gòu)V泛浸潤(rùn)，3例（4個(gè)病灶）伴同側(cè)腎臟受累，表現(xiàn)為腎上極被包繞，與腫塊分界不清。5例（7個(gè)病灶）鄰近血管受侵犯，表現(xiàn)為腫塊包繞鄰近血管或與血管關(guān)系緊密。1例脾臟受浸潤(rùn)，表現(xiàn)為腫塊與脾臟分界不清。6例中4例伴有腹膜后和（或）其他部位的淋巴結(jié)腫大。

圖3 女，58歲，雙側(cè)腎上腺NHL。A～C.分別為CT平掃和增強(qiáng)。雙腎上腺區(qū)軟組織腫塊，左側(cè)不規(guī)則形，約7.3cm×9.4cm，右側(cè)類橢圓形，約3.5cm×6.2cm。腫瘤密實(shí)，密度較均勻，增強(qiáng)后掃描示，左側(cè)病灶不均勻輕中度強(qiáng)化，右側(cè)病灶均勻輕度強(qiáng)化，左側(cè)病灶累及左側(cè)腎上極，包繞左腎動(dòng)、靜脈。

討 論

原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤在臨床上十分少見，而原發(fā)性腎上腺淋巴瘤更為少見，目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約40例［1］，而實(shí)際工作中遇到的絕大多數(shù)為繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤。本病好發(fā)年齡在55歲以上的中老年人［2］，男女之比為2∶1，可單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)受累，雙側(cè)同時(shí)受累多見［3］。本組6例，55歲以上者有5例，男性5例，女性1例，均符合文獻(xiàn)報(bào)道。雙側(cè)3例，單側(cè)3例，與文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，這可能與本組病例數(shù)少有關(guān)。腎上腺淋巴瘤的病理類型多為NHL，且以B細(xì)胞和T細(xì)胞型多見［4］。本組6例均為NHL，且均為B細(xì)胞來(lái)源，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

腎上腺淋巴瘤的臨床癥狀表現(xiàn)形式多樣，缺乏一定的特征性。復(fù)習(xí)多篇文獻(xiàn)，臨床上可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，腰、腹部疼痛不適，乏力，體重下降，腎上腺皮質(zhì)功能減退等，部分患者可無(wú)任何癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組病例，2例腰、背部疼痛不適，1例腰、背部酸脹感伴上腹部不適，1例反復(fù)發(fā)熱，2例無(wú)任何臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符。發(fā)熱是全身淋巴系統(tǒng)疾病較為常見的臨床癥狀，其發(fā)熱一般不伴全身其他部位感染灶，藥物治療無(wú)效。腰、背部或腹部疼痛不適可能是腫瘤浸潤(rùn)周圍組織器官或后腹膜器官所致。因此，有學(xué)者［5］認(rèn)為，不明原因的持續(xù)發(fā)熱和腰、腹痛是腎上腺淋巴瘤較為特征性的臨床癥狀。本組病例臨床癥狀支持此觀點(diǎn)。

腎上腺淋巴瘤CT表現(xiàn)常為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺區(qū)圓形、橢圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊。腫瘤較小時(shí)可保持腎上腺輪廓，呈腎上腺增生樣改變，腫瘤較大時(shí)，表現(xiàn)形式多樣，但以橢圓形多見［6］。本組9個(gè)病灶，7個(gè)為橢圓形，符合文獻(xiàn)報(bào)道，腎上腺淋巴瘤邊界多清晰，部分浸潤(rùn)至鄰近組織器官時(shí)表現(xiàn)為邊界模糊。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)腎上腺淋巴瘤的密度說(shuō)法不一。有學(xué)者［7］認(rèn)為，原發(fā)性腎上腺淋巴瘤，腫瘤較小時(shí)密度多均勻，腫瘤較大時(shí)多為混雜密度，其內(nèi)易發(fā)生壞死、囊變而不均勻；也有學(xué)者［6］認(rèn)為，原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤，無(wú)論大小，CT密度基本均勻，壞死囊變少見。本組6例腎上腺淋巴瘤9個(gè)病灶，8個(gè)病灶密度較均勻，1個(gè)病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死、囊變不均勻密度的表現(xiàn)。復(fù)習(xí)腎上腺淋巴瘤的病理基礎(chǔ)，腎上腺淋巴瘤為單一細(xì)胞為主堆積，形成軟組織團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)細(xì)胞密集程度高，富含液體的間質(zhì)成分少，因而腫瘤密度均勻。結(jié)合腎上腺的病理基礎(chǔ)及文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為腎上腺淋巴瘤無(wú)論原發(fā)、繼發(fā)，不論大小不一，CT平掃腫瘤多均勻密實(shí)，壞死、囊變及鈣化少見。腎上腺為乏血供腫瘤，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，即動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期呈輕中度強(qiáng)化，本組病例均符合上述強(qiáng)化特點(diǎn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道［8］，腎上腺淋巴瘤易累及相鄰的腎臟和血管結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為腫瘤呈鉆縫樣生長(zhǎng)，包繞腎上極、腎門或相鄰的血管，而不造成其形態(tài)改變。本組6例中7個(gè)發(fā)生同側(cè)腎臟和（或）血管的直接侵犯。

腎上腺淋巴瘤最常合并遠(yuǎn)處浸潤(rùn)的結(jié)構(gòu)是淋巴結(jié)，此征象可作為鑒別診斷的重要依據(jù)［9］。本組4例（約66%）出現(xiàn)腹膜和（或）全身其他部位的淋巴結(jié)腫大。脾臟含豐富的淋巴組織，常易受浸潤(rùn)，本組有1例脾臟受侵犯，表現(xiàn)為脾臟局部與腫瘤關(guān)系密切，分界不清，脾臟內(nèi)密度未見明顯異常。有學(xué)者［5］認(rèn)為，脾臟受浸潤(rùn)是提示腎上腺淋巴瘤的很有價(jià)值的間接診斷征象。

腎上腺淋巴瘤與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性腎上腺惡性腫瘤鑒別困難。轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤病史，多雙側(cè)發(fā)生，CT平掃形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊界模糊不清，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)較腎上腺淋巴瘤明顯，且強(qiáng)化不均勻［10］，向周圍直接侵犯少見。原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤，多為單側(cè)發(fā)生，CT平掃密度不均勻，壞死常見且顯著，完全實(shí)質(zhì)性少見［11］，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期強(qiáng)化較腎上腺淋巴瘤顯著，一般肝、脾等多臟器病變少見。

總之，無(wú)論原發(fā)或繼發(fā)，腎上腺淋巴瘤多為B細(xì)胞源性NHL，其CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，但有一定的特征性，即常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺區(qū)圓形或橢圓形均勻密實(shí)的軟組織腫塊，腫塊動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期輕中度延遲強(qiáng)化，腫瘤大者常侵犯同側(cè)腎臟和相鄰血管，脾臟及全身其他部位淋巴系統(tǒng)病變對(duì)診斷腎上腺淋巴瘤具有一定的幫助。