金國(guó)鋒 陳克敏 張寶元

胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤（solid-pseudopapillary tumors of the pancreas，SPTP）是一種少見(jiàn)的起源于胰腺外分泌部的低度惡性或具有惡性潛能的良性腫瘤，其生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后相對(duì)良好，常見(jiàn)于少年女性和青年婦女，男性與老年女性也可見(jiàn)。臨床上常無(wú)癥狀或有腹痛、上腹不適等癥狀。腫瘤好發(fā)于胰腺頭頸部與體尾部，CT表現(xiàn)為囊實(shí)性成分混雜密度，或單純囊性及實(shí)性成分的較大腫瘤，可見(jiàn)出血及壞死，有時(shí)可見(jiàn)鈣化灶，腫瘤分界清楚、有包膜，病理切面實(shí)性和囊性結(jié)構(gòu)混合存在。胰腺SPTP預(yù)后明顯好于胰腺癌，多數(shù)患者外科手術(shù)?？芍斡?，少數(shù)病例有局部復(fù)發(fā)，罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肝及腹膜，但老年患者惡變可能性增大。目前，有關(guān)胰腺SPTP的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，被臨床、影像科和病理科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)．其臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)上具有一定的特征性。近年來(lái)由于影像檢查，特別是薄層螺旋CT的快速進(jìn)展，運(yùn)用CTA、多平面重建和二維曲面重建等影像技術(shù)，空間分辨率明顯提高。本研究收集2001年1月～2010年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的40例經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)證實(shí)的SPTP的臨床及影像學(xué)資料，對(duì)良、惡性腫瘤在臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)特征上的不同進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)本病的影像診斷水平，為術(shù)前判斷腫瘤的良、惡性提供依據(jù)。

方 法

1. 臨床資料

收集2001年1月～2010年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的40例經(jīng)外科手術(shù)和病理學(xué)證實(shí)的SPTP患者資料，其中女性35例，占87.5%，年齡14～69歲；男性5例，占12.5%，年齡23～60歲，平均年齡34.3歲。其中女性年齡在14～45歲30例，占85.7%，年齡在50～70歲5例，占14.3%。男性年齡在23～43歲4例，占80%，60歲1例，占20%；男女之比1：7。臨床病史中體檢發(fā)現(xiàn)占位且臨床無(wú)明顯任何癥狀20例，因腹痛來(lái)院就診11例，腹脹就診4例，發(fā)現(xiàn)腹部包塊后就診3例，腰酸痛1例，惡心伴反酸、噯氣1例，其中腹痛伴有胰腺炎發(fā)作史1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿淀粉酶升高5例，其中血、尿淀粉酶同時(shí)升高1例，對(duì)癥治療后緩解。CA199升高2例，1例為1200，1例為391；CA125升高1例，為37.8；CEA升高1例，其余AFP、CEA、CA199等腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍。免疫組化12例患者CyclinD1(+)，波形蛋白Vim(+)，αl-ACT(+)，αl-胰蛋白酶αl-AT(+)，PR(+)，Nestin(+)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE(+)。40例患者均在術(shù)前行螺旋CT增強(qiáng)掃描，32例運(yùn)用CTA、多平面重建和二維曲面重建等后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重建。

2. 檢查方法

所有患者CT檢查采用Lightspeed 16、Lightspeed 64 CT機(jī)，掃描包括平掃、動(dòng)脈期和門(mén)脈期增強(qiáng)掃描，掃描前30min口服700～800ml清水充盈胃和十二指腸。CT機(jī)掃描包括：開(kāi)始掃描時(shí)，囑患者于平靜狀態(tài)下屏氣，掃描間隙則恢復(fù)呼吸。先行平掃，掃描范圍為膈頂至十二指腸水平段下緣，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑，用量按1.25ml／kg計(jì)算，掃描球管參數(shù)為120kVp，280mA，球管轉(zhuǎn)數(shù)為0.5～0.8s/層，對(duì)比劑注射速率為3～4ml／s，動(dòng)脈期和門(mén)脈期掃描時(shí)間分別為開(kāi)始注射對(duì)比劑后20～25s和55～60s，重建層厚為2.5mm，重建間距為1.25mm。在32例患者中，CTA、多平面重建和二維曲面重建都在一個(gè)ADW 4 GE 工作站上進(jìn)行。

3. 影像分析

由兩位對(duì)胰腺疾病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)，討論決定。進(jìn)行CTA、多平面重建和二維曲面重建等影像技術(shù)后，分別對(duì)病變部位、大小和形態(tài)、包膜及結(jié)節(jié)、囊實(shí)性成分比例及分布、有無(wú)出血、有無(wú)鈣化、有無(wú)胰管擴(kuò)張、囊實(shí)性成分強(qiáng)化改變、周?chē)芨淖?、區(qū)域淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處組織器官轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行分析。

4．手術(shù)及病理

40例患者均行外科手術(shù)治療，切除的組織送病理診斷，分別行常規(guī)HE染色和免疫組學(xué)染色。并進(jìn)行病理學(xué)分型。

結(jié) 果

1．手術(shù)及病理結(jié)果

本組40例SPTP的病理診斷：良性37例（37/40，92.5%），潛在惡性或低度惡性3例（3/40，7.5%），2例術(shù)中見(jiàn)十二指腸侵犯，1例第8組淋巴結(jié)增大，提示轉(zhuǎn)移，為便于分析和臨床處理需要，將潛在惡性或低度惡性均作為惡性對(duì)待。

2．CT表現(xiàn)

2.1 病變部位：在40例SPTP患者中，單發(fā)39例，其中位于胰頭部22例（22/40，55%），胰頸體交界區(qū)5例（5/40，12.5%），胰體部6例（6/40，15%），體尾部3例（3/40，7.5%），尾部3例（3/40，7.5%），胰頭、胰體尾部多發(fā)1例（1/40，2.5%）。本組病例胰頭部發(fā)生率最高22例，占55%，胰頸體交界區(qū)與胰體部也可見(jiàn)，分別占12.5%與15%，胰腺體尾部及尾部相對(duì)較少。

2.2 大小和形態(tài)、包膜及結(jié)節(jié)：腫塊多數(shù)較大，最大橫斷面達(dá)15 cm×18 cm，最小1.0 cm×1.1cm，平均大小為5.1 cm，其中直徑＞6cm有14例（14/40，35%）；腫塊類(lèi)圓形30例（30/40，75%），圓形5例（5/40，12.5%），由于腫瘤較大，形態(tài)呈不規(guī)則分葉狀4例（4/40，10%），且均位于胰尾，表現(xiàn)為胰頭增大1例（1/40，2.5%）；40例包膜均連續(xù)完整，邊界較清。2例伴有邊緣結(jié)節(jié)狀改變。

2.3 囊實(shí)性成分比例及分布、有無(wú)出血、有無(wú)鈣化、有無(wú)胰管擴(kuò)張：40例患者中，囊實(shí)性成分33例，其中囊性為主8例（8/40，20%），囊性比例＞50%，實(shí)性病灶大部分位于邊緣，2例位于中央呈“浮云狀”改變；實(shí)性為主17例（17/40，42.5%），實(shí)性比例＞50%，囊性病灶常位于邊緣；囊實(shí)性相仿8例（8/40，20%），兩種成分呈混合交雜改變；腫塊完全實(shí)性7例（7/40，17.5%），密度均勻。11例伴有胰管擴(kuò)張，直徑＞2mm，其中4例同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，3例病灶與主胰管相通。13例患者伴有鈣化，都位于腫瘤邊緣。

2.4 囊實(shí)性成分強(qiáng)化改變：平掃囊性部分CT值12～22HU，平均16HU，動(dòng)脈期及門(mén)脈期均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；平掃實(shí)性部分CT值32～45HU，平均36HU，動(dòng)脈期呈中等強(qiáng)化，CT值43～86HU，平均66HU，平均強(qiáng)化CT值＞25HU，門(mén)脈期強(qiáng)化明顯CT值65～102HU，平均85HU。門(mén)脈期實(shí)性部分強(qiáng)化較動(dòng)脈期高，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，但比正常胰腺實(shí)質(zhì)密度低。

2.5 周?chē)芨淖儭^(qū)域淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處組織器官轉(zhuǎn)移等情況：26例周?chē)苁軌?，其?例推壓、包繞腸系膜血管，8例脾血管受壓，3例推移肝總動(dòng)脈及分支，1例胰頭部累及門(mén)靜脈，1例胰頭部累及下腔靜脈，1例包繞左腎靜脈，1例累及腹腔動(dòng)脈主干，1例累及胰十二指腸動(dòng)脈，1例累及胃十二指腸動(dòng)脈；1例侵犯脾臟及腎臟，2例胰頭部與十二指腸粘連，全組病例未見(jiàn)遠(yuǎn)處組織器官轉(zhuǎn)移。

3. 影像學(xué)特征

SPTP可發(fā)生于胰腺任何部位，以胰頭，胰尾最常見(jiàn)，多數(shù)為類(lèi)圓形及圓形，也可有分葉狀改變，由囊性部分和實(shí)性部分不同比例混合而成，可伴有結(jié)節(jié)，腫塊內(nèi)可有出血及鈣化，腫塊常較大，有完整包膜，CT表現(xiàn)為類(lèi)圓形或圓形囊實(shí)性腫塊，邊界清楚，周?chē)Ｓ型暾睦w維包膜，增強(qiáng)后腫瘤囊性部分不增強(qiáng)，實(shí)性部分增強(qiáng)后動(dòng)脈期中等強(qiáng)化，門(mén)脈期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，但低于周?chē)Ｒ认賹?shí)質(zhì)，結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，實(shí)性區(qū)呈周邊分布或呈片狀、絮狀與囊性區(qū)相間分布，即浮云征，是SPTP的特征性表現(xiàn)。運(yùn)用CTA、多平面重建和二維曲面重建等影像技術(shù)能觀察腫塊的整體形態(tài)、發(fā)現(xiàn)腫塊的供血血管、與周?chē)芗敖M織的關(guān)系。本組病例術(shù)前CT影像診斷SPTP34例，其他診斷6例，符合率為85%。術(shù)后病理良性37例，惡性3例，均為女性，年齡分別為18歲、21歲、56歲，大小分別為3.9cm×2.8 cm、18.0 cm×15.0 cm、1.0 cm×1.1 cm。本組13例腫塊可見(jiàn)鈣化，占32.5%。本組運(yùn)用CTA、多平面重建和二維曲面重建等影像技術(shù)后發(fā)現(xiàn)26例腫塊侵犯血管，腹腔干發(fā)出分支供血、胰十二指腸上下動(dòng)脈供血及胃十二指腸動(dòng)脈及分支供血各1例。本組把腫塊大于8cm，有分葉狀改變，伴有明顯胰管擴(kuò)張＞5mm，侵犯十二指腸并侵犯周?chē)芗敖M織作為判斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)，本組CT診斷SPTP良性34例，術(shù)后病理診斷也為良性，符合率為100%；CT診斷惡性1例，表現(xiàn)為腫塊巨大（＞10cm），分葉狀，侵犯胰腺、脾臟及腎臟，脾靜脈迂曲擴(kuò)張（圖1），術(shù)后病理診斷為低度惡性，因此CT診斷SPTP良性準(zhǔn)確性及敏感性都較高，診斷惡性也有一定指征。3例病理診斷惡性中，1例腫塊完全實(shí)性，位于胰頭伴有明顯胰管擴(kuò)張（＞5mm），并侵犯十二指腸；1例完全實(shí)性，位于胰體為胰腺炎后發(fā)生，伴有邊緣鈣化；1例表現(xiàn)為腫塊巨大分葉狀，侵犯胰腺、脾臟及腎臟，脾靜脈迂曲擴(kuò)張。據(jù)此判斷腫瘤完全實(shí)性或腫塊越大形態(tài)分葉狀，侵犯十二指腸、周?chē)芗敖M織，惡性可能越大（圖2～4）。

討 論

1. 臨床特征

1996年WH0腫瘤組織學(xué)分類(lèi)將其統(tǒng)一命名為實(shí)性-假乳頭狀瘤，并將SPTP新分類(lèi)為生物學(xué)行為未定或交界性惡性潛能的腫瘤[1]。其發(fā)病率低，約占胰腺原發(fā)腫瘤的1%～6%，SPTP多發(fā)生于20～40歲年輕女性，偶發(fā)于老年女性和男性，腫瘤發(fā)病平均年齡25歲，男女比例約1：9[2]，本組女性35例，占87.5%，年輕女性30例，占85.7%，男性5例，占12.5%，男女比例為1∶7，符合文獻(xiàn)報(bào)道。最新研究認(rèn)為SPTP可能源于神經(jīng)脊細(xì)胞[3]，臨床多無(wú)明顯癥狀，常表現(xiàn)為腹部無(wú)痛性包塊，多以輕度腹脹腹痛就診，當(dāng)病灶較大位于胰頭時(shí)有時(shí)胰膽管受壓可有膽道梗阻癥狀，少有腫瘤破裂出血造成急腹癥報(bào)道。

2. 病理學(xué)特征

病理學(xué)上，SPTP病理組織表現(xiàn)腫瘤常有包膜或纖維組織分隔，由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)和囊性區(qū)按不同比例混雜組成，多表現(xiàn)為囊實(shí)性；常伴出血、壞死，由于含有大量脆弱、薄壁的血管，缺乏有力的支架結(jié)構(gòu)，故易發(fā)生出血，出血是該腫瘤的特征之一。本組研究發(fā)現(xiàn)2例惡性病例腫瘤完全實(shí)性，表明腫瘤完全實(shí)性與SPTP惡性具有顯著的相關(guān)性。大部分文獻(xiàn)報(bào)道波形蛋白、AAT、ACT、CDl0表達(dá)具有診斷意義[4]，αl-AT、αl-ACT、NSE、Vimentin呈彌漫性陽(yáng)性，AAT呈灶性陽(yáng)性，本組12例CyclinD1(+)，Vim(+)，αl-ACT(+)，αl-AT(+)，NSE(+)，PR(+)，Nestin(+)，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同，也有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞可表達(dá)ER、PR[5]。故有學(xué)者認(rèn)為腫瘤起源于具有多種分化方向的原始多潛能干細(xì)胞，也有學(xué)者推測(cè)SPTP并非來(lái)源于胰腺組織，而有可能來(lái)源于胚胎發(fā)生過(guò)程中與胰腺原基連接的生殖脊一卵巢原基相關(guān)細(xì)胞[6]?？上驳氖请S著影像技術(shù)及診斷水平的發(fā)展，對(duì)其檢出率也逐漸提高。運(yùn)用CTA、多平面重建和二維曲面重建等后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重建后觀察，大大提高了腫瘤良惡性的判斷，由于診斷及時(shí)其手術(shù)切除率高，預(yù)后相對(duì)良好。

3. 影像學(xué)特征

SPTP影像學(xué)表現(xiàn)具有以下特征：①腫瘤形態(tài)規(guī)則，體積較大，多為囊實(shí)性腫塊，占位效應(yīng)明顯，可向胰外和大血管侵犯。② 腫瘤絕大多數(shù)來(lái)源于胰腺，呈圓形、橢圓形，可有分葉。③CT平掃為囊實(shí)性占位，密度不均勻，腫瘤可伴有出血鈣化；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤實(shí)性部分可見(jiàn)中等強(qiáng)化，門(mén)脈期實(shí)性部分漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度多高于動(dòng)脈期；囊性部分始終未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；腫瘤附近多無(wú)腫大淋巴結(jié)。④是由腫瘤囊性部分和實(shí)性部分混合而成，其CT表現(xiàn)取決于兩者的比例和分布，囊性結(jié)構(gòu)為主或囊實(shí)比例相仿的腫瘤CT示實(shí)性部分位于周邊．呈附壁結(jié)節(jié)狀；或囊實(shí)部分相間分布，呈“浮云”征（圖2），實(shí)性區(qū)腫瘤組織排列成絮狀或片塊狀是呈“浮云”征的病理基礎(chǔ)；實(shí)性結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，囊性部分在包膜下。本組CT表現(xiàn)為“浮云”征2例，提示其可以作為SPTP的CT診斷依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道[7]無(wú)論腫瘤發(fā)生在胰腺的什么部位，都不伴有膽總管和胰管擴(kuò)張，本組有11例伴有胰管擴(kuò)張，4例同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其中1例伴有明顯膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，3例病灶與主胰管相通，說(shuō)明SPTP伴發(fā)胰管、膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張也可見(jiàn)。我們研究發(fā)現(xiàn)，惡性SPTP的囊實(shí)性病變以及主胰管的擴(kuò)張，與良性SPTP相比，具有顯著的差異。 腫瘤內(nèi)出血是SPTP區(qū)別于其他胰腺腫瘤的重要特征，但本組病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有出血改變。本組13例腫塊可見(jiàn)鈣化，占32.5%，并均位于腫塊邊緣（圖3）。本組11例伴有胰管擴(kuò)張，3例病灶與主胰管相通，其中1例伴有明顯胰管擴(kuò)張＞5mm（圖4），病理診斷為惡性。有文獻(xiàn)將這種囊實(shí)部分相間分布的影像表現(xiàn)特征命名為“溶冰”征[8]。本組13例腫塊邊緣可見(jiàn)鈣化，占32.5%，符合文獻(xiàn)報(bào)道。SPTP可發(fā)生于胰腺任何部位，胰尾部最多，本組6例均位于胰腺尾部。腫瘤包膜完整，邊緣光滑銳利，與胰腺分界清晰，當(dāng)分界模糊時(shí)說(shuō)明腫瘤呈低度惡性。

4. 影像學(xué)誤診分析

本組CT診斷胰頭癌1例，腫塊位于胰頭，病灶與主胰管相通，囊性，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，有分隔，故與胰頭癌混淆，造成誤診；CT診斷無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤1例，為胰頭及胰體尾部多發(fā)，增強(qiáng)強(qiáng)化較明顯，造成誤診；CT診斷脾臟占位1例，囊實(shí)性中實(shí)性為主巨大腫塊，大小約為18cm×15cm，侵犯脾靜脈迂曲擴(kuò)張，胰腺、脾臟推移，故誤診為脾臟惡性病變，后病理證實(shí)胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤低度惡性；CT診斷胰腺炎后病變1例，腫瘤完全實(shí)性，結(jié)節(jié)樣改變，位于胰體，后病理證實(shí)胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤低度惡性；CT診斷IPMN1例，位于胰腺體尾部，病灶與胰管相通，實(shí)性為主，伴有鈣化、分隔及結(jié)節(jié)樣改變，造成誤診。所以CT與上述疾病需要進(jìn)行鑒別。

5. 與其他病變的鑒別診斷

SPTP需要與下列疾病進(jìn)行鑒別：① 內(nèi)分泌腫瘤：胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤組織學(xué)形態(tài)與內(nèi)分泌腫瘤相似，兩者容易引起混淆。前者具有獨(dú)特的假乳頭狀結(jié)構(gòu)，常?？梢?jiàn)出血、壞死，而后者沒(méi)有。免疫組化上，SPTP往往Vim彌漫陽(yáng)性，αl-AT呈小灶性陽(yáng)性，而內(nèi)分泌標(biāo)記syn、CgA呈陰性，NSE在兩者中均可出現(xiàn)陽(yáng)性。SPTP預(yù)后較好，內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后多較差。②胰腺囊腺瘤：好發(fā)老年女性，囊壁常厚薄不均，多成分房狀改變，增強(qiáng)掃描分隔與囊擘強(qiáng)化顯著。③胰腺癌：發(fā)病年齡多較大，是乏血供腫瘤，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，腫瘤體積多沒(méi)有SPTP大，胰頭部病變多伴有胰管擴(kuò)張，其惡性度高，浸潤(rùn)性強(qiáng)，病灶邊緣模糊，常侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)；而SPTP好發(fā)于年輕女性，有纖維包膜，邊緣規(guī)則，境界清晰，腫瘤包膜可鈣化，增強(qiáng)后實(shí)性中等強(qiáng)化，可以鑒別。④胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）：IPMN好發(fā)于老年男性，平均年齡＞60歲，多位于胰頭部，病變與擴(kuò)張胰管相通，十二指腸乳頭增長(zhǎng)，向腔內(nèi)突入，由單個(gè)或多個(gè)囊性低密度占位灶組成，有厚的分隔及壁結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)。⑤腫塊巨大時(shí)，需與后腹膜腫瘤鑒別。

綜上所述，SPTP與其他胰腺相關(guān)的腫瘤在組織起源、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均不盡相同，因此，提高對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)將有助于SPTP的診斷及鑒別診斷。SPTP的多排螺旋CT檢查，尤其是CTA、多平面重建和二維曲面重建等影像技術(shù)的運(yùn)用在觀察囊壁結(jié)節(jié)、腫瘤大小、主胰管直徑擴(kuò)張及囊實(shí)性病變是否與主胰管相通都有較大優(yōu)勢(shì)，從而準(zhǔn)確判斷腫瘤的良惡性，在為臨床確定治療方案及預(yù)后評(píng)估等方面具有重要的意義。