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        慢快性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速1例

        2012-11-08 07:23:40王宏治
        實(shí)用心電學(xué)雜志 2012年5期
        關(guān)鍵詞:不應(yīng)期竇性徑路

        王宏治

        (四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科,四川成都610041)

        患者,男,40歲。因反復(fù)心動(dòng)過速來我院就診。行心電圖檢查,在短暫的一分多鐘記錄過程中,記錄到心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作4次,其中3次均記錄到發(fā)作過程。我們剪切其中心動(dòng)過速發(fā)作的心電圖記錄進(jìn)行討論(圖1~圖3)。Ⅱ、V1和 V2導(dǎo)聯(lián)可見竇性P波,Ⅱ?qū)?lián)示P波直立,PP間距850 ms,QRS波形呈3種形態(tài),分別呈rs型、R型及Rs型,其PR間期均不同,其中 R3為竇性下傳,PR170 ms,R4為舒張晚期室性期前收縮,R5開始即發(fā)作心動(dòng)過速;V1導(dǎo)聯(lián)可見心動(dòng)過速終止后首先恢復(fù)竇性P波,其后QRS波寬大畸形,為室性逸搏,其PR明顯短于竇性下傳的PR間期,隨后心動(dòng)過速發(fā)作;V2可見心動(dòng)過速終止后首先恢復(fù)竇性P波,其后出現(xiàn)房性期前收縮,心動(dòng)過速隨即發(fā)作。心電圖診斷:竇性心律,房性期前收縮,室性期前收縮,室性逸搏,陣發(fā)性慢快性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。

        圖3 V2導(dǎo)聯(lián)心電圖

        討論房室結(jié)折返性心動(dòng)過速屬于房室結(jié)依賴性心動(dòng)過速,臨床上見于各年齡段的人群,心動(dòng)過速由房室結(jié)內(nèi)折返引起,女性較男性多見,<10歲,>80歲均有報(bào)道,臨床多發(fā)生在40歲以上人群,多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)常常不合并器質(zhì)性心臟病:患者在最初的癥狀是心悸,頻率150~200次/min,有時(shí)>250次/min,呼吸困難、虛弱、輕度的頭痛和突發(fā)的暈厥與較快的心室率有關(guān)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)小時(shí)。發(fā)作常呈自限性并易于被刺激迷走神經(jīng)的方法終止,發(fā)作時(shí)可引起患者不適,藥物不易控制。藥物不易控制的情況下,可考慮射頻消融術(shù)。眾所周知,快徑路不應(yīng)期長(zhǎng),慢徑路不應(yīng)期短。因此,此類心動(dòng)過速以慢快性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速最為多見。其無心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn):① 靜息心電圖通常正常;② 有時(shí)出現(xiàn)兩種不同的PR間期[1]。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)[2]:RP'<70 ms,RP'< P'R;① 心動(dòng)過速時(shí)QRS波無逆?zhèn)鱌'波,提示折返激動(dòng)前傳和逆?zhèn)鞣謩e引起心室、心房同時(shí)除極,發(fā)生率48% ~66%;② 假性“s”波或“r”波,提示心房除極慢于心室,發(fā)生率30% ~46%;在V1出現(xiàn)“rSr'”,機(jī)理同上,其特異性達(dá)99.1%,發(fā)生率77.4%;③ 假性 q波,提示心房除極快于心室,發(fā)生率2.1% ~4%。

        慢快性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速臨床上多由房性期前收縮或房性期前刺激誘發(fā),如本例V2導(dǎo)聯(lián)提早的房性期前收縮恰遇到快徑路的不應(yīng)期,激動(dòng)沿慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)?,誘發(fā)心動(dòng)過速。本例另兩次心動(dòng)過速發(fā)作均與前一次心搏有關(guān),室性期前收縮、室性逸搏的逆向隱匿性傳導(dǎo),使得竇性P波遇到快徑路的不應(yīng)期,激動(dòng)只能沿慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)鳎T發(fā)心動(dòng)過速。本例需與順向性房室折返性心動(dòng)過速相鑒別,心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)前一心動(dòng)周期均可見長(zhǎng)PR間期,心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS波均可見偽“s”及偽“r”,其中 V1導(dǎo)聯(lián) QRS 波呈“rRr'”,RP'<70 ms,可資鑒別[3]。

        [1]王宏志,帥東池,朱建寧.房性期前收縮揭示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)1 例[J].心電學(xué)雜志,1999,18(1):31.

        [2]王智勇.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖診斷[J].臨床心電學(xué)雜志,2004,13(3):165 -166.

        [3]葛利軍.房室折返性心動(dòng)過速的心電圖診斷[J].臨床心電學(xué)雜志,2004,13(3):167 -168.

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