王宏治

(四川大學華西醫(yī)院心內科，四川成都610041)

患者，男，40歲。因反復心動過速來我院就診。行心電圖檢查，在短暫的一分多鐘記錄過程中，記錄到心動過速反復發(fā)作4次，其中3次均記錄到發(fā)作過程。我們剪切其中心動過速發(fā)作的心電圖記錄進行討論(圖1～圖3)。Ⅱ、V1和 V2導聯(lián)可見竇性P波，Ⅱ導聯(lián)示P波直立，PP間距850 ms，QRS波形呈3種形態(tài)，分別呈rs型、R型及Rs型，其PR間期均不同，其中 R3為竇性下傳，PR170 ms，R4為舒張晚期室性期前收縮，R5開始即發(fā)作心動過速;V1導聯(lián)可見心動過速終止后首先恢復竇性P波，其后QRS波寬大畸形，為室性逸搏，其PR明顯短于竇性下傳的PR間期，隨后心動過速發(fā)作;V2可見心動過速終止后首先恢復竇性P波，其后出現(xiàn)房性期前收縮，心動過速隨即發(fā)作。心電圖診斷:竇性心律，房性期前收縮，室性期前收縮，室性逸搏，陣發(fā)性慢快性房室結折返性心動過速。

圖3 V2導聯(lián)心電圖

討論房室結折返性心動過速屬于房室結依賴性心動過速，臨床上見于各年齡段的人群，心動過速由房室結內折返引起，女性較男性多見，＜10歲，＞80歲均有報道，臨床多發(fā)生在40歲以上人群，多數研究發(fā)現(xiàn)常常不合并器質性心臟病:患者在最初的癥狀是心悸，頻率150～200次/min，有時＞250次/min，呼吸困難、虛弱、輕度的頭痛和突發(fā)的暈厥與較快的心室率有關。發(fā)作持續(xù)時間數秒至數小時。發(fā)作常呈自限性并易于被刺激迷走神經的方法終止，發(fā)作時可引起患者不適，藥物不易控制。藥物不易控制的情況下，可考慮射頻消融術。眾所周知，快徑路不應期長，慢徑路不應期短。因此，此類心動過速以慢快性房室結折返性心動過速最為多見。其無心動過速發(fā)作時心電圖表現(xiàn):① 靜息心電圖通常正常;② 有時出現(xiàn)兩種不同的PR間期［1］。心動過速發(fā)作時心電圖特點［2］:RP'＜70 ms，RP'＜ P'R;① 心動過速時QRS波無逆?zhèn)鱌'波，提示折返激動前傳和逆?zhèn)鞣謩e引起心室、心房同時除極，發(fā)生率48% ～66%;② 假性“s”波或“r”波，提示心房除極慢于心室，發(fā)生率30% ～46%;在V1出現(xiàn)“rSr'”，機理同上，其特異性達99.1%，發(fā)生率77.4%;③ 假性 q波，提示心房除極快于心室，發(fā)生率2.1% ～4%。

慢快性房室結折返性心動過速臨床上多由房性期前收縮或房性期前刺激誘發(fā)，如本例V2導聯(lián)提早的房性期前收縮恰遇到快徑路的不應期，激動沿慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)?，誘發(fā)心動過速。本例另兩次心動過速發(fā)作均與前一次心搏有關，室性期前收縮、室性逸搏的逆向隱匿性傳導，使得竇性P波遇到快徑路的不應期，激動只能沿慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳎T發(fā)心動過速。本例需與順向性房室折返性心動過速相鑒別，心動過速發(fā)作時前一心動周期均可見長PR間期，心動過速發(fā)作時QRS波均可見偽“s”及偽“r”，其中 V1導聯(lián) QRS 波呈“rRr'”，RP'＜70 ms，可資鑒別［3］。

［1］王宏志，帥東池，朱建寧.房性期前收縮揭示房室結雙徑路傳導1 例［J］.心電學雜志，1999，18(1):31.

［2］王智勇.房室結折返性心動過速的心電圖診斷［J］.臨床心電學雜志，2004，13(3):165 －166.

［3］葛利軍.房室折返性心動過速的心電圖診斷［J］.臨床心電學雜志，2004，13(3):167 －168.