王宏治

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都610041)

患者，男，40歲。因反復(fù)心動(dòng)過(guò)速來(lái)我院就診。行心電圖檢查，在短暫的一分多鐘記錄過(guò)程中，記錄到心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作4次，其中3次均記錄到發(fā)作過(guò)程。我們剪切其中心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的心電圖記錄進(jìn)行討論(圖1～圖3)。Ⅱ、V1和 V2導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)竇性P波，Ⅱ?qū)?lián)示P波直立，PP間距850 ms，QRS波形呈3種形態(tài)，分別呈rs型、R型及Rs型，其PR間期均不同，其中 R3為竇性下傳，PR170 ms，R4為舒張晚期室性期前收縮，R5開(kāi)始即發(fā)作心動(dòng)過(guò)速;V1導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速終止后首先恢復(fù)竇性P波，其后QRS波寬大畸形，為室性逸搏，其PR明顯短于竇性下傳的PR間期，隨后心動(dòng)過(guò)速發(fā)作;V2可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速終止后首先恢復(fù)竇性P波，其后出現(xiàn)房性期前收縮，心動(dòng)過(guò)速隨即發(fā)作。心電圖診斷:竇性心律，房性期前收縮，室性期前收縮，室性逸搏，陣發(fā)性慢快性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。

圖3 V2導(dǎo)聯(lián)心電圖

討論房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速屬于房室結(jié)依賴性心動(dòng)過(guò)速，臨床上見(jiàn)于各年齡段的人群，心動(dòng)過(guò)速由房室結(jié)內(nèi)折返引起，女性較男性多見(jiàn)，＜10歲，＞80歲均有報(bào)道，臨床多發(fā)生在40歲以上人群，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)常常不合并器質(zhì)性心臟病:患者在最初的癥狀是心悸，頻率150～200次/min，有時(shí)＞250次/min，呼吸困難、虛弱、輕度的頭痛和突發(fā)的暈厥與較快的心室率有關(guān)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)小時(shí)。發(fā)作常呈自限性并易于被刺激迷走神經(jīng)的方法終止，發(fā)作時(shí)可引起患者不適，藥物不易控制。藥物不易控制的情況下，可考慮射頻消融術(shù)。眾所周知，快徑路不應(yīng)期長(zhǎng)，慢徑路不應(yīng)期短。因此，此類心動(dòng)過(guò)速以慢快性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速最為多見(jiàn)。其無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn):① 靜息心電圖通常正常;② 有時(shí)出現(xiàn)兩種不同的PR間期［1］。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)［2］:RP'＜70 ms，RP'＜ P'R;① 心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波無(wú)逆?zhèn)鱌'波，提示折返激動(dòng)前傳和逆?zhèn)鞣謩e引起心室、心房同時(shí)除極，發(fā)生率48% ～66%;② 假性“s”波或“r”波，提示心房除極慢于心室，發(fā)生率30% ～46%;在V1出現(xiàn)“rSr'”，機(jī)理同上，其特異性達(dá)99.1%，發(fā)生率77.4%;③ 假性 q波，提示心房除極快于心室，發(fā)生率2.1% ～4%。

慢快性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速臨床上多由房性期前收縮或房性期前刺激誘發(fā)，如本例V2導(dǎo)聯(lián)提早的房性期前收縮恰遇到快徑路的不應(yīng)期，激動(dòng)沿慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳎T發(fā)心動(dòng)過(guò)速。本例另兩次心動(dòng)過(guò)速發(fā)作均與前一次心搏有關(guān)，室性期前收縮、室性逸搏的逆向隱匿性傳導(dǎo)，使得竇性P波遇到快徑路的不應(yīng)期，激動(dòng)只能沿慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳎T發(fā)心動(dòng)過(guò)速。本例需與順向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速相鑒別，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)前一心動(dòng)周期均可見(jiàn)長(zhǎng)PR間期，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波均可見(jiàn)偽“s”及偽“r”，其中 V1導(dǎo)聯(lián) QRS 波呈“rRr'”，RP'＜70 ms，可資鑒別［3］。

［1］王宏志，帥東池，朱建寧.房性期前收縮揭示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)1 例［J］.心電學(xué)雜志，1999，18(1):31.

［2］王智勇.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖診斷［J］.臨床心電學(xué)雜志，2004，13(3):165 －166.

［3］葛利軍.房室折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖診斷［J］.臨床心電學(xué)雜志，2004，13(3):167 －168.