宋金萍

(開封市第一人民醫(yī)院心電圖室，河南開封475000)

早期復(fù)極是一種常見的心電圖變異，以明顯ST段弓背向下抬高為特征，常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病人群，青壯年男性多見。因其常伴有多種心區(qū)不適癥狀，易被誤診為冠心病心肌缺血、變異性心絞痛、心包炎，甚至急性心肌梗死等，給患者帶來一定的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為一種無創(chuàng)、簡單的檢查，可以用于鑒別早期復(fù)極。本文通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段的動(dòng)態(tài)變化，探討其在早期復(fù)極診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2009年5月至2012年9月心電圖有早期復(fù)極特征性改變者39例，其中男38例，女1例，年齡21～53歲(平均38.62歲)。20例在體檢中發(fā)現(xiàn)，19例因心區(qū)不適就診查心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)。39例中有原發(fā)性高血壓4例;高脂血癥3例;糖尿病1例。平時(shí)有胸痛癥狀者19例(48.7%)，不典型胸痛、胸悶、心悸乏力者20例(51.2%)，所有被檢者均經(jīng)心肌酶，超聲心動(dòng)圖等檢查排除其他器質(zhì)性心臟病。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)心電圖檢查 選用光電9130P或福田FX-7402型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，所有患者均在不同時(shí)間描記2次或2次以上心電圖。

1.2.2 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用Gemarquette運(yùn)動(dòng)平板測試系統(tǒng)，試驗(yàn)均在空腹及餐后2 h進(jìn)行，采用Bruce方案。實(shí)驗(yàn)前、中、后對血壓、心率及ST-T改變進(jìn)行監(jiān)測及記錄。終止運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)為達(dá)到最大目標(biāo)心率的85% ～90%或以上［1］。

1.2.3 早期復(fù)極的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］① 在 V2～V5導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波;② J點(diǎn)后ST段呈現(xiàn)凹面向上抬高，在 V2～V5導(dǎo)聯(lián)明顯，可達(dá)0.2～0.6 mV，在V6導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)很少超過0.2 mV，不伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;③胸前導(dǎo)聯(lián)T波高大直立，?？蛇_(dá)1 mV;④運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等應(yīng)激情況下，心率增快，ST段可回落甚至下降到基線水平。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電圖的變化

①39例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者運(yùn)動(dòng)均達(dá)目標(biāo)心率，目標(biāo)心率達(dá)到時(shí)間為7～13 min，平均為(9±2)min;② ST段變化:從運(yùn)動(dòng)5 min開始至目標(biāo)心率達(dá)到時(shí)原來抬高的ST段逐漸出現(xiàn)回落，其中31例恢復(fù)至基線水平，8例ST段仍表現(xiàn)為輕度抬高(0.05～0.1 mV)，但與運(yùn)動(dòng)前相比有顯著下降;③ T波變化:在ST段回落的同時(shí)伴有原增高的T波下降至正常者30例，與運(yùn)動(dòng)前相比有所降低但仍輕度抬高者9例;④J波變化:18例在達(dá)到目標(biāo)心率前后3～8 min時(shí)J波消失，15例變小，6例未見明顯變化。

2.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與臨床癥狀的相關(guān)性

運(yùn)動(dòng)前:25例無明顯心區(qū)不適，14例主訴有不典型胸痛、胸悶、心悸。運(yùn)動(dòng)中:25例原無癥狀者中有1例在運(yùn)動(dòng)3 min時(shí)主訴輕度胸悶，不隨運(yùn)動(dòng)量增大而加重，14例運(yùn)動(dòng)前有癥狀者中12例隨運(yùn)動(dòng)量增加癥狀反而減輕至消失。2例癥狀減輕。

2.3 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后心電圖的變化

在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后30 min再次描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示，39例心電圖表現(xiàn)均恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前。

3 討論

早期復(fù)極于1936年由shipley和hallarua首次報(bào)道，此后，人們對它的認(rèn)識(shí)逐漸加深。近年來有報(bào)道稱，某些嚴(yán)重的室性心律失常，甚至猝死與其有關(guān)，故早期復(fù)極在近期引起了相關(guān)專業(yè)人士的廣泛關(guān)注與研究。

早期復(fù)極是一種常見的心電圖改變，常在體檢中出現(xiàn)，正常人群檢出率1% ～2%，運(yùn)動(dòng)員中更高一些(約10%)，在耐力型運(yùn)動(dòng)員中檢出率可達(dá)100%［3］，多見于青年男性，年長者較少見。本組中男性為97%，且多為中青年，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

引起早期復(fù)極的原因目前尚不十分明確，可能與下列因素有關(guān):①在整個(gè)心室除極尚未結(jié)束前，心內(nèi)膜下部分心肌提早復(fù)極，形成ST段和J點(diǎn)抬高;②自主神經(jīng)功能紊亂;迷走神經(jīng)張力增高，交感神經(jīng)功能下降引起心電圖出現(xiàn)早期復(fù)極特性改變，同時(shí)還可伴有頭暈、胸痛、心悸等癥狀。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以通過運(yùn)動(dòng)提高心率，增強(qiáng)交感神經(jīng)的準(zhǔn)興奮性。改變自主神經(jīng)的不平衡，消除迷走神經(jīng)張力過高對復(fù)極造成影響，使原抬高的ST段回落，甚至降至基線水平［4］。本文39例早期復(fù)極患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中，隨運(yùn)動(dòng)量加大，心率增快，均出現(xiàn)了ST段暫時(shí)性正?；?，原有心區(qū)不適癥狀者在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)了癥狀的減輕或消失。此特點(diǎn)可與冠心病引起的心絞痛相鑒別。在25例運(yùn)動(dòng)前無不適癥狀者有1例在運(yùn)動(dòng)3 min時(shí)出現(xiàn)了輕度的胸悶，但未隨運(yùn)動(dòng)量加大而加重，考慮可能為精神過于緊張所致。本組病例中有1例為原發(fā)性高血壓患者，4年后隨訪心電圖中發(fā)現(xiàn)早期復(fù)極心電圖特征消失，表現(xiàn)為ST段(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6)成水平型或下斜型下移0.05～0.1 mV，再次做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示 ST段(V4～V6)隨運(yùn)動(dòng)量加大呈下斜型下移0.15～0.25 mV，運(yùn)動(dòng)前、中、后均有胸痛癥狀，但與運(yùn)動(dòng)量無明顯關(guān)系，做冠狀造影提示前降支狹窄75%。

綜上所述，當(dāng)診斷早期復(fù)極有一定困難時(shí)，可通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電圖特征性改變的動(dòng)態(tài)變化來進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)早期復(fù)極者心電圖特征性改變消失，尤其是出現(xiàn)了ST段缺血型下移時(shí)，要提高警惕，必要時(shí)做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌核素顯像和冠脈造影等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的心臟病變。

［1］陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:82.

［2］郭繼鴻.心電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:767－768.

［3］李廣平.早期復(fù)極綜合征的細(xì)胞與離子機(jī)制［J］.臨床心電學(xué)雜志，2010，19(5):327 －329.

［4］王曉立.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在早復(fù)極綜合征診斷中的應(yīng)用［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14(3):179－181.