彭梅,汪賢聰,羅凱,王歡嵐,鄭慶華
(武警湖北總隊醫(yī)院腎內(nèi)科,湖北武漢430061)
尿毒癥患者抗生素腦病23例臨床分析
彭梅,汪賢聰,羅凱,王歡嵐,鄭慶華
(武警湖北總隊醫(yī)院腎內(nèi)科,湖北武漢430061)
目的探討尿毒癥患者使用抗生素過程中出現(xiàn)尿毒癥腦病的臨床特點。方法對使用抗生素治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的23例尿毒癥維持性血液透析患者進行臨床和用藥情況分析。結果23例患者在使用抗生素3~15天后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,無神經(jīng)定位體征。給予停藥、加強血液透析治療后,所有患者癥狀均完全消失。結論尿毒癥患者在使用抗生素過程中易出現(xiàn)抗生素腦病,早期診斷、及時停藥、加強透析治療一般可恢復。
尿毒癥;抗生素;抗生素腦病;血液透析
尿毒癥患者機體免疫力低下,為感染高發(fā)人群[1]。感染為尿毒癥透析患者住院的首要原因。由于尿毒癥患者腎功能降低,抗生素排泄率下降,藥代動力學明顯異常,藥物容易在體內(nèi)蓄積,引起神經(jīng)精神癥狀,嚴重者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、意識障礙,并可危及生命。因此,充分了解引起腦病的抗生素種類及臨床癥狀,并給予正確處理顯得尤為重要。我科2006年12月至2011年8月共有23例尿毒癥維持性血液透析患者因使用抗生素出現(xiàn)抗生素腦病,現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、救治情況總結報道如下。
1.1 一般資料我科2006年12月至2011年8月因使用抗生素引起的抗生素腦病的尿毒癥患者23
例,男13例,女10例。均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷標準,均給予規(guī)律維持性血液透析治療。年齡(51.3±8.7)歲,透析時間1.5~8年。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎8例,高血壓腎7病例,糖尿病腎5病例,梗阻性腎病2例,多囊腎1例。
1.2 方法對使用抗生素治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的23例尿毒癥維持性血液透析患者進行臨床和用藥情況分析。
2.1 臨床特點23例患者神經(jīng)精神癥狀包括失眠、興奮、胡言亂語、思維紊亂、煩躁不安、狂躁、幻視、幻聽、頭昏、肢體不自主抽動、癲癇大發(fā)作、反應遲鈍、嗜睡、昏睡等。
2.2 抗生素使用情況①抗生素的使用原因:呼吸道感染9例,中心靜脈置管6例,泌尿系感染3例,敗血癥2例,膽囊炎2例,腹膜炎1例。②抗生素使用的種類及時間:頭孢吡肟5例(2 g/天),亞胺培南3例(1 g/天),頭孢地嗪4例(3 g/天),頭孢他啶5例(4 g/天),頭孢曲松鈉4例(4 g/天),左氧氟沙星2例(400 mg/天)。從使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的時間為3~10天,平均6.5天。
2.3 治療與轉(zhuǎn)歸明確診斷后,立即停用抗生素,地西泮靜脈注射控制躁狂、癲癇大發(fā)作,并加強血液透析治療。采取兩種透析方式:血液透析濾過(HDF)聯(lián)合血液灌流(HP)9例,單純用HDF 14例。所有患者在1~7天內(nèi)癥狀完全消失。其中,采用HDF聯(lián)合HP(使用麗珠HA230樹脂灌流器)治療的患者,癥狀完全消失的時間為1~3天,而單純采用HDF治療的患者,癥狀完全消失的時間為3~7天,詳見表1。
表1 23例患者抗生素使用情況、不良癥狀及治療情況
尿毒癥患者為感染高發(fā)人群,感染僅次于心腦血管疾病為尿毒癥患者的第二位死因[2]。慢性終末期腎衰竭患者的高感染發(fā)病率在一定程度上反映了患者存在免疫缺陷[3]。在抗生素的使用當中,因尿毒癥患者血肌酐清除率低下,藥物排泄減慢,且大部分患者合并營養(yǎng)不良,血漿蛋白水平低下,藥物結合率下降,游離藥物濃度高,容易引起體內(nèi)蓄積[4];尿毒癥患者血腦屏障受損,腦脊液內(nèi)藥物濃度升高導致抗生素腦內(nèi)蓄積;尿毒癥患者往往合并肝臟功能受損,抗生素的肝臟代謝受阻,也可引起藥物蓄積。多因素導致了抗生素在血液及腦內(nèi)濃度過高,抑制了中樞神經(jīng)細胞Na-K-ATP酶,使靜息電位降低,引起腦部缺氧、腦水腫而引起各種精神神經(jīng)癥狀[5]。55歲以上、透析不充分、合并全身營養(yǎng)不良的尿毒癥患者,持續(xù)3天使用常規(guī)劑量抗生素后,出現(xiàn)抗生素腦病的概率明顯升高[6]。尿毒癥患者臨床選用抗生素應根據(jù)患者肝功能、感染細菌、營養(yǎng)狀況及透析是否充分合理選擇[7]。在抗生素的選擇中,因β-內(nèi)酰胺類抗生素和碳青酶烯類因抗菌作用強、毒副作用小、抗耐藥菌的特點,成為尿毒癥患者感染,尤其是重癥感染的首選[8]。
本組所有患者既往無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病,在抗生素使用過程中出現(xiàn)以精神神經(jīng)系統(tǒng)為主的中毒癥狀,無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,行頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦部疾病。發(fā)病前后其它藥物的使用無改變,可排除其它藥物引起的副作用。查發(fā)病前后血肌酐、尿毒氮、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析水平均無明顯差異,可排除尿毒癥腦病、電解質(zhì)紊亂、低血糖或高血糖、酸堿失衡。因感染較重,抗生素的使用采取了正常成人的劑量。由此,我們總結了尿毒癥患者抗生素腦病的防治方案:嚴格掌握抗生素使用的適應證,應根據(jù)患者的感染程度、營養(yǎng)狀況、年齡、基礎疾病、透析充分性、藥物耐受性等因素,適當減少抗生素的劑量或延長抗生素使用間期。用藥期間應嚴密觀察患者病情,及時發(fā)現(xiàn)癥狀,及早診斷。一旦確診,應立即停止抗生素使用,并給予相應的對癥處理,積極給予血液透析治療。HDF適用于中分子物質(zhì)、脂溶性以及脂蛋白結合率較高的藥物的清除;HP因具有大孔的高分子聚合樹脂及活性炭具有強大的吸附作用,適用于分子量較大、脂溶性及與脂蛋白結合率高而普通透析效果不佳的藥物的清除[9]。本組有9例患者采取了HDF聯(lián)合HP的透析方式,抗生素腦病治愈時間明顯縮短,值得在臨床中推廣。
[1]王海燕.腎臟病學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1417-1425.
[2]Excerpts from Unied States Renal System 1999.Annual data report[J].Am J Kidney Dis,1999,34(Suppl):S1-S176.
[3]彭燕.血液透析患者免疫缺陷與感染產(chǎn)生的機制探討[J].中國血液凈化雜志,2007,6(6):328-332.
[4]薛蘭芬,張國欣.尿毒癥患者抗生素腦病35例臨床分析[J].疑難病雜志,2008,7(3):169-170.
[5]繆世梅,徐學康,錢銅蓀.尿毒癥患者并發(fā)抗生素腦部10例[J].臨床薈萃,2006,21(19):1419-1420.
[6]彭愛民,楊林,夏敬彪.慢性腎功能衰竭合并抗生素腦病29例分析[J].疑難病雜志,2008,7(9):534-536.
[7]梁鴻卿,鄒榮.頭孢他啶致終末期腎衰患者精神障礙8例[J].中國藥師,2005,8(4):329-330.
[8]薛痕,常曉東,楊有京,等.腎功能不全頭孢菌素腦病16例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(5):124-126.
[9]瑞萍,郭永英.抗生素類藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應[J].中國藥事,2004,18(12):774.
Clinical analysis of encephalopathy induced by antibiotics in uremic patients(23 cases)
PENG Mei,WANG Xian-cong,LUO Kai,WANG Huan-lan,ZHENG Qing-hua
R692.5;R742
B
1672-6170(2012)05-0202-02
2011-09-21;
2012-06-11)