彭梅，汪賢聰，羅凱，王歡嵐，鄭慶華

(武警湖北總隊(duì)醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢430061)

尿毒癥患者抗生素腦病23例臨床分析

彭梅，汪賢聰，羅凱，王歡嵐，鄭慶華

(武警湖北總隊(duì)醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢430061)

目的探討尿毒癥患者使用抗生素過程中出現(xiàn)尿毒癥腦病的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)使用抗生素治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的23例尿毒癥維持性血液透析患者進(jìn)行臨床和用藥情況分析。結(jié)果23例患者在使用抗生素3～15天后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，無神經(jīng)定位體征。給予停藥、加強(qiáng)血液透析治療后，所有患者癥狀均完全消失。結(jié)論尿毒癥患者在使用抗生素過程中易出現(xiàn)抗生素腦病，早期診斷、及時(shí)停藥、加強(qiáng)透析治療一般可恢復(fù)。

尿毒癥;抗生素;抗生素腦病;血液透析

尿毒癥患者機(jī)體免疫力低下，為感染高發(fā)人群［1］。感染為尿毒癥透析患者住院的首要原因。由于尿毒癥患者腎功能降低，抗生素排泄率下降，藥代動(dòng)力學(xué)明顯異常，藥物容易在體內(nèi)蓄積，引起神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、意識(shí)障礙，并可危及生命。因此，充分了解引起腦病的抗生素種類及臨床癥狀，并給予正確處理顯得尤為重要。我科2006年12月至2011年8月共有23例尿毒癥維持性血液透析患者因使用抗生素出現(xiàn)抗生素腦病，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、救治情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科2006年12月至2011年8月因使用抗生素引起的抗生素腦病的尿毒癥患者23

例，男13例，女10例。均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，均給予規(guī)律維持性血液透析治療。年齡(51.3±8.7)歲，透析時(shí)間1.5～8年。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎7病例，糖尿病腎5病例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例。

1.2 方法對(duì)使用抗生素治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的23例尿毒癥維持性血液透析患者進(jìn)行臨床和用藥情況分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)23例患者神經(jīng)精神癥狀包括失眠、興奮、胡言亂語、思維紊亂、煩躁不安、狂躁、幻視、幻聽、頭昏、肢體不自主抽動(dòng)、癲癇大發(fā)作、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏睡等。

2.2 抗生素使用情況①抗生素的使用原因:呼吸道感染9例，中心靜脈置管6例，泌尿系感染3例，敗血癥2例，膽囊炎2例，腹膜炎1例。②抗生素使用的種類及時(shí)間:頭孢吡肟5例(2 g/天)，亞胺培南3例(1 g/天)，頭孢地嗪4例(3 g/天)，頭孢他啶5例(4 g/天)，頭孢曲松鈉4例(4 g/天)，左氧氟沙星2例(400 mg/天)。從使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的時(shí)間為3～10天，平均6.5天。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸明確診斷后，立即停用抗生素，地西泮靜脈注射控制躁狂、癲癇大發(fā)作，并加強(qiáng)血液透析治療。采取兩種透析方式:血液透析濾過(HDF)聯(lián)合血液灌流(HP)9例，單純用HDF 14例。所有患者在1～7天內(nèi)癥狀完全消失。其中，采用HDF聯(lián)合HP(使用麗珠HA230樹脂灌流器)治療的患者，癥狀完全消失的時(shí)間為1～3天，而單純采用HDF治療的患者，癥狀完全消失的時(shí)間為3～7天，詳見表1。

表1 23例患者抗生素使用情況、不良癥狀及治療情況

3 討論

尿毒癥患者為感染高發(fā)人群，感染僅次于心腦血管疾病為尿毒癥患者的第二位死因［2］。慢性終末期腎衰竭患者的高感染發(fā)病率在一定程度上反映了患者存在免疫缺陷［3］。在抗生素的使用當(dāng)中，因尿毒癥患者血肌酐清除率低下，藥物排泄減慢，且大部分患者合并營(yíng)養(yǎng)不良，血漿蛋白水平低下，藥物結(jié)合率下降，游離藥物濃度高，容易引起體內(nèi)蓄積［4］;尿毒癥患者血腦屏障受損，腦脊液內(nèi)藥物濃度升高導(dǎo)致抗生素腦內(nèi)蓄積;尿毒癥患者往往合并肝臟功能受損，抗生素的肝臟代謝受阻，也可引起藥物蓄積。多因素導(dǎo)致了抗生素在血液及腦內(nèi)濃度過高，抑制了中樞神經(jīng)細(xì)胞Na-K-ATP酶，使靜息電位降低，引起腦部缺氧、腦水腫而引起各種精神神經(jīng)癥狀［5］。55歲以上、透析不充分、合并全身營(yíng)養(yǎng)不良的尿毒癥患者，持續(xù)3天使用常規(guī)劑量抗生素后，出現(xiàn)抗生素腦病的概率明顯升高［6］。尿毒癥患者臨床選用抗生素應(yīng)根據(jù)患者肝功能、感染細(xì)菌、營(yíng)養(yǎng)狀況及透析是否充分合理選擇［7］。在抗生素的選擇中，因β-內(nèi)酰胺類抗生素和碳青酶烯類因抗菌作用強(qiáng)、毒副作用小、抗耐藥菌的特點(diǎn)，成為尿毒癥患者感染，尤其是重癥感染的首選［8］。

本組所有患者既往無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，在抗生素使用過程中出現(xiàn)以精神神經(jīng)系統(tǒng)為主的中毒癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，行頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦部疾病。發(fā)病前后其它藥物的使用無改變，可排除其它藥物引起的副作用。查發(fā)病前后血肌酐、尿毒氮、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治鏊骄鶡o明顯差異，可排除尿毒癥腦病、電解質(zhì)紊亂、低血糖或高血糖、酸堿失衡。因感染較重，抗生素的使用采取了正常成人的劑量。由此，我們總結(jié)了尿毒癥患者抗生素腦病的防治方案:嚴(yán)格掌握抗生素使用的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)患者的感染程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病、透析充分性、藥物耐受性等因素，適當(dāng)減少抗生素的劑量或延長(zhǎng)抗生素使用間期。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，及早診斷。一旦確診，應(yīng)立即停止抗生素使用，并給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，積極給予血液透析治療。HDF適用于中分子物質(zhì)、脂溶性以及脂蛋白結(jié)合率較高的藥物的清除;HP因具有大孔的高分子聚合樹脂及活性炭具有強(qiáng)大的吸附作用，適用于分子量較大、脂溶性及與脂蛋白結(jié)合率高而普通透析效果不佳的藥物的清除［9］。本組有9例患者采取了HDF聯(lián)合HP的透析方式，抗生素腦病治愈時(shí)間明顯縮短，值得在臨床中推廣。

［1］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:1417-1425.

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Clinical analysis of encephalopathy induced by antibiotics in uremic patients(23 cases)

PENG Mei，WANG Xian-cong，LUO Kai，WANG Huan-lan，ZHENG Qing-hua

R692.5;R742

B

1672-6170(2012)05-0202-02

2011-09-21;

2012-06-11)