梅劼，張瀟瀟，郭曉霞

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都610072)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠清宮術(shù)中應(yīng)用Foley水囊壓迫止血效果觀察

梅劼，張瀟瀟，郭曉霞

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都610072)

目的探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)治療中Foley水囊的臨床止血效果。方法對(duì)本院2009年7月至2011年12月19例(觀察組)及2005年1月至2009年6月21例(對(duì)照組)CSP患者的處理方式和并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果觀察組術(shù)后止血顯效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后24小時(shí)出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組有5例發(fā)生宮腔內(nèi)積血，2例發(fā)生術(shù)后感染，觀察組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論Foley水囊應(yīng)用于CSP清宮術(shù)中能快速有效地控制大出血，是一種對(duì)瘢痕妊娠安全、有效的止血法。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;Foley水囊;異位妊娠

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，為異位妊娠最罕見的一種。此病早期診斷困難，初診誤診率高，處理不當(dāng)有引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，可危及患者生命，給年輕患者帶來終生遺憾［1］。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐步上升，此病的發(fā)生呈逐年增加，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)到l/2216～l/1800，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率(l/1800)［2］。目前臨床無統(tǒng)一治療方案，常用的治療方法有藥物保守治療、介入治療、宮腹腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)、病灶切除術(shù)等，但有些方法起效慢，有的需要較昂貴的設(shè)備，基層醫(yī)院或緊急情況下無法使用。我院在清宮術(shù)中和術(shù)后運(yùn)用Foley水囊壓迫止血［3］，控制或預(yù)防術(shù)后出血，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005年1月至2009年6月21例CSP患者(對(duì)照組)，年齡23～45歲［(32+6)歲］，剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間8月至15年，其中1例在外院行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，1例藥流不全而轉(zhuǎn)入我院。2009年7月至2011年12月19例CSP患者(觀察組)，年齡26～44歲［(33+5)歲］，剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間11月至13年，本組2例在外院行人工流產(chǎn)術(shù)中出血轉(zhuǎn)入我院。兩組患者停經(jīng)時(shí)間均在70天以內(nèi)，對(duì)照組18例有陰道不規(guī)則流血史，觀察組17例有陰道不規(guī)則流血史。40例患者均經(jīng)血絨毛膜促性腺激素(HCG)測定、陰道超聲檢查(TVS)、彩色多普勒(CDFI)確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①宮內(nèi)無妊娠囊;②宮頸管內(nèi)無妊娠囊;③妊娠囊生長在子宮下段前壁;④妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層有缺陷。兩組年齡、性別、病情等各方面情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法①觀察組:氨甲喋呤(MTX)20 mg im qd 5天，當(dāng)HCG下降至5000 IU/L以下，彩色超聲檢查團(tuán)塊周邊的血流少甚至無血流時(shí)即可行清宮術(shù)［5］，術(shù)畢用止血和縮宮藥物治療同時(shí)行子宮下段Foley水囊壓迫法止血:取18-22 Foley雙腔導(dǎo)尿管，將球囊置入宮腔內(nèi)，在B超引導(dǎo)下向球囊內(nèi)注入滅菌生理鹽水，B超下見宮腔明顯分離，推注時(shí)手感有阻力為止，19例因子宮腔大小不同推注的液體量也不同(20～60 ml生理鹽水)。Foley水囊的另一端連結(jié)尿袋，收集宮腔出血并計(jì)量。術(shù)后24小時(shí)可取出Foley水囊，取出Foley水囊后宮腔無明顯活動(dòng)出血即成功。本組2例在外院行人工流產(chǎn)術(shù)中出血轉(zhuǎn)入我院患者，先用Foley水囊和藥物縮宮止血后再行上述治療。②對(duì)照組:清宮術(shù)前處理同觀察組，清宮術(shù)后未使用Foley水囊壓迫病灶部位，僅用止血和縮宮藥物治療。觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后止血顯效時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)出血量、宮腔內(nèi)積血和血腫的發(fā)生率、術(shù)后感染率、子宮切除和病灶切除率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組出血量、止血顯效時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的比較見表1。觀察組術(shù)后止血顯效時(shí)間和24小時(shí)出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組宮腔內(nèi)積血及血腫發(fā)生率、術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組3例清宮術(shù)中出血量多(2例400 ml，1例500 ml)，停止清宮，用Foley水囊壓迫同時(shí)藥物縮宮止血治療，止血后用米非司酮75 mg口服qd 3～5天，當(dāng)HCG值進(jìn)一步下降，彩色超聲檢查團(tuán)塊周邊無血流后再次清宮，再次Foley水囊壓迫后保留子宮成功。對(duì)照組2例術(shù)中出血多，術(shù)畢使用縮宮止血仍無效，1例術(shù)中、術(shù)后共出血800 ml，另1例950 ml，分別行子宮瘢痕部位鍥形切除、子宮切除術(shù)。

表1 兩組出血量、止血顯效時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

3.1 CSP的病因和早期診斷CSP是異位妊娠中最為罕見的一種，CSP發(fā)生的具體病因目前尚不清楚，有國外學(xué)者認(rèn)為［6］，該病主要是因?yàn)樽訉m肌層存在著微小的破損通道，導(dǎo)致胚囊進(jìn)入通道并生長發(fā)育，而這種微小的破損通道可以是任何的子宮手術(shù)創(chuàng)傷造成，包括剖宮產(chǎn)、刮宮、肌瘤剝出、宮腔鏡手術(shù)甚至徒手剝離胎盤等。多次妊娠、刮宮損傷則進(jìn)一步加重了這種趨勢［7］。由此推斷，宮腔操作史可能是CSP的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。而對(duì)于剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)年限與CSP之間是否存在高危因素的關(guān)系，目前的意見尚不統(tǒng)一。

CSP的早期診斷至關(guān)重要，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，大多數(shù)患者有妊娠早期無痛性陰道流血史，可表現(xiàn)為不規(guī)則流血或突發(fā)性大量流血;在清宮術(shù)中易發(fā)生大量出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者暈厥，這與子宮峽部肌層薄弱，收縮力差有關(guān)［8］。本病的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查，陰道超聲檢查是診斷CSP的主要方法，它不僅可以發(fā)現(xiàn)子宮切口處的妊娠囊，還能觀察該處子宮肌層的厚度［9］，但彩色超聲分辨率更高，且可以觀察其周邊的血流，故我院更多地采用彩色超聲進(jìn)行確診。近年來，國外也有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用宮腔鏡及腹腔鏡診斷宮頸妊娠［10］，但我們認(rèn)為這兩項(xiàng)檢查均為有創(chuàng)檢查并且比較耗時(shí)，臨床上可以應(yīng)用于疑難病例的確診，不應(yīng)作為常規(guī)診斷方法。對(duì)于CSP患者，血HCG檢查也可提供一些診斷線索。CSP一旦明確診斷，應(yīng)立即終止妊娠，由于子宮切口妊娠發(fā)病率低，至今對(duì)該病的處理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［8］。

3.2 CSP的治療CSP的治療包括手術(shù)治療和保守治療，保守治療愈來愈受到臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注及重視。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保存生育能力為目的。近幾年來，開展了藥物保守、宮腹腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)、介入等治療。單純藥物治療目前以MTX為主，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死致胚胎死亡，從而便于妊娠物清除，減少術(shù)中出血，成功率可達(dá)80%，此法雖效果確切、經(jīng)濟(jì)、簡單，但血HCG值下降緩慢，約需4～16周［8］，尤其是術(shù)后出血多，不易止血，導(dǎo)致術(shù)后積血、血腫發(fā)生率及感染率增加，本資料中有5例宮腔內(nèi)積血、血腫，2例術(shù)后感染發(fā)生，因術(shù)中、術(shù)后出血多分別行一例子宮瘢痕部位鍥形切除，一例子宮切除術(shù)，雖然與觀察組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為與樣本量少有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)也有其不足，一般適用于早期CSP、陰道流血少、血HCG值較低者，需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，且受醫(yī)院條件限制。介入治療雖見效快、止血效果好，住院時(shí)間較短，但費(fèi)用昂貴，患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重，對(duì)操作者技術(shù)要求高，對(duì)基層醫(yī)院不適合。

CSP在清宮術(shù)時(shí)出血，主要來自妊娠囊著床的瘢痕處的血管，一般采用藥物縮宮和止血處理。如止血效果不佳，需要采取子宮切除的根治性措施。子宮放置Foley水囊，無疑是根治性治療前的一種有效止血方法。Foley球囊注液后囊內(nèi)壓力超過子宮血管壓力，利用擴(kuò)張球囊的機(jī)械壓力迫使子宮壁血管閉鎖，首先實(shí)現(xiàn)了物理止血。同時(shí)止血、凝血藥物的使用，促進(jìn)了化學(xué)止血，局部血栓形成，加上縮宮藥物的使用，出血很快停止。Foley水囊可用在小于孕10周內(nèi)經(jīng)過藥物保守治療后的CSP患者、CSP被誤診后常規(guī)清宮時(shí)發(fā)生大出血的患者及未行任何治療的CSP自然流產(chǎn)大出血患者［11］。

3.3 Foley水囊治療CSP我院采用藥物保守治療聯(lián)合Foley水囊這一簡便方法治療CSP，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)并放置Foley水囊，緊急情況下起到迅速止血的目的，以免延誤時(shí)間而合并嚴(yán)重并發(fā)癥，錯(cuò)失保留子宮機(jī)會(huì)。建議在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，因剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠著床處子宮肌壁薄，易引起肌壁損傷，甚至子宮穿孔，術(shù)中先吸刮瘢痕部位外的宮內(nèi)組織，再吸刮瘢痕部位的組織，只要超聲提示孕囊及絨毛組織已全部吸出，可立即放置Foley水囊，F(xiàn)oley水囊最好放置在瘢痕部位處，由于Foley水囊的可塑性強(qiáng)，可基本形成子宮腔的形態(tài)，壓力均勻，放置Foley水囊不易脫落，不易形成宮內(nèi)積血、血腫。超聲提示下放置Foley水囊定位準(zhǔn)確，注水量可剛好達(dá)到止血的程度，F(xiàn)oley水囊的另一開口引流宮腔積血，精確測量出血量。Foley水囊留置時(shí)間為24小時(shí)，24小時(shí)后一次性取出。取出Foley水囊動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，避免過快取出導(dǎo)管導(dǎo)致子宮壁血栓脫落，引起子宮再次出血。本組僅1例水囊取出出血量多再次放置Foley水囊24小時(shí)，取出后未再出血，3例術(shù)中出血多，停止刮宮，立即Foley水囊壓迫止血，并予米非司酮75 mg口服3～5天后再次清宮。19例無宮腔感染，無因?qū)m壁受壓缺血壞死，未出現(xiàn)因大出血或感染而切除子宮的嚴(yán)重后果，說明Foley水囊在CSP清宮術(shù)時(shí)運(yùn)用是安全的。

Foley水囊壓迫止血法在各級(jí)醫(yī)院尤其適用于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院緊急出血患者，該方法取材容易，置入簡便、迅速，效果肯定，適合于CSP術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的出血，術(shù)后不需特殊護(hù)理，無并發(fā)癥發(fā)生，可減少患者的轉(zhuǎn)送率，同時(shí)可預(yù)防產(chǎn)后出血性休克的發(fā)生，為下一步治療爭取時(shí)間和機(jī)會(huì)。但若出現(xiàn)難以控制的大出血，仍應(yīng)積極行開腹手術(shù)，行病灶切除術(shù)甚至必要時(shí)切除子宮。

［1］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114(3):253-263.

［2］Einenkel J，Stumpp P，Kosling S，et al.A m isdiagnosed case of caesarean scar pregnancy［J］.A rchives of Gynecology and Obstetrics，2005，271:178-181.

［3］夏恩蘭.子宮腔球囊壓迫止血的臨床應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(3):247-253.

［4］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398-400.

［5］高桂芹，林琬君.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診斷與治療進(jìn)展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，35(1):15-18.

［6］Graesslin O，Dedecker F Jr，Quereux C，et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar［J］.Obstet Gynecol，2005，105(4):869-871.

［7］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a caeserean scar:review of the medical approach to an iatrogenic complication［J］.Hum Reprod Update，2004，10(6):515-523.

［8］Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy［J］.Fertility and Sterility，2006，85(2):494-497.

［9］何大軍，張波，葉茜，等.經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(1):87-89.

［10］Hassan I，Lower A，Overton C.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，29(4):475-476.

［11］孫文潔，林奕.Foley水囊在剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠治療中的臨床價(jià)值［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(7):1111-1113.

The hemostatic effect of Foleybladders in the treatment of caesarean section scar pregnancy

MEI Jie，ZHANG Xiao-xiao，GUO Xiao-xia(Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Provincial Hospital，Sichuan Academy of Medical Science＆Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)

ObjectiveTo observe the clinical hemostatic effects of Foleybladders in the treatment of cesarean section scar pregnancy.MethodsA retrospective case-control study was carried out.The approaches and complications of cesarean section scar pregnancy were compared between experimental group(19 cases)and control group(21 cases).The patients were admitted to our hospital during the period from July 2009 to December 2011 and from January 2005 to June 2009，respectively.ResultsThe postoperative hemostasis effective time was significant shorter in experimental group than that in control group.The amount of bleeding after 24 hours of the operation in experimental group was also significantly less than that in control group.Intrauterine hematoma，infection and hysterectomy did not occur after operation in the experimental group.ConclusionsFoleybladders oppression during the curettage of cesarean scar pregnancy can quickly and efficiently control bleeding.It is a safe and effective hemostatic method in the treatment of cesarean scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy;Foleybladders;Ectopic pregnancy

R719.8;R714.22

A

1672-6170(2012)05-0142-03

2012-04-13;

2012-05-04)