曾 翠，賀愛蘭，彭伶麗，李映蘭，楊土保，龍艷芳，張 瑩，梅 媛

病區(qū)分類研究中基于Delphi法建立護理操作共性項目與權(quán)重的研究1）

曾 翠，賀愛蘭，彭伶麗，李映蘭，楊土保，龍艷芳，張 瑩，梅 媛

［目的］應(yīng)用Delphi法建立醫(yī)院病區(qū)分類的評價指標(biāo)之一——護理操作共性項目與權(quán)重。［方法］提取我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中所有可計費的護理操作項目106項，由20名專家通過4輪問卷調(diào)查進行增刪，確立護理操作共性項目內(nèi)容及各項目權(quán)重。［結(jié)果］共確定45項共性操作項目及其權(quán)重，其中專家的積極性系數(shù)平均為97.4%，權(quán)威系數(shù)平均為0.83，協(xié)調(diào)系數(shù)平均為0.63。［結(jié)論］咨詢專家代表性強，積極性高，權(quán)威程度與協(xié)調(diào)性好；應(yīng)用Delphi法建立45項護理操作共性項目與權(quán)重，從而計算各病區(qū)的共性護理操作項目工作量當(dāng)量，作為進行病區(qū)分類評價的重要指標(biāo)之一。

病區(qū)分類；Delphi法；護理操作；權(quán)重

隨著衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”活動的深入開展［1］，如何將病區(qū)分類以指導(dǎo)護理人力資源的合理利用，實行有效的分層級管理，進行績效考核，成了管理者思考及關(guān)注的問題。在極少量的病區(qū)分類文獻中，病區(qū)分類按照工作量及危重病人數(shù)將病區(qū)分成了3類［2］。而目前國內(nèi)對護理工作量測量常用的方法即工時測量法和計數(shù)法。計數(shù)法顧名思義就是記錄護理操作的數(shù)量（人次）；工時法則為記錄各項護理操作所用的時數(shù)，但工時法耗時耗力，還需考慮不同病因、不同班次、不同病種及不同工作強度、技術(shù)含量、風(fēng)險等因素來確定所需測量的護理項目，在臨床實施中存在一定的困難［3］。因此，很有必要探索一種新的方法測評護理工作量。本研究引入了權(quán)重的概念，即根據(jù)每項護理工作所需時間、復(fù)雜程度、重要性等情況，將每項具體的護理工作項目賦予權(quán)重［4］；通過應(yīng)用Delphi法建立護理操作共性項目45項以及各項目權(quán)重，從而計算各病區(qū)的共性護理操作項目工作量當(dāng)量作為病區(qū)分類的評價指標(biāo)之一，為醫(yī)院制定病區(qū)分類方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)源 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心2010年6月—12月的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

1.2.1 確定專家成員 選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護理部成員5人、護士長14人、臨床第一線主管護師1人組成專家組。參與本研究的20位專家都是女性，年齡28歲～54歲（34.4歲±5.7歲），工作年限1 1年～3 5年（1 5.0年±7.0年）；?？?人（10.0%），本科12人（60.0%），碩士4人（20.0%），博士2人（10.0%）；正高職稱5人（25.0%），副高職稱7人（35.0%），中級職稱8人（40.0%）。

1.2.2 方案實施 ①從中南大學(xué)湘雅醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心HIS數(shù)據(jù)庫中調(diào)出所有可計費的護理項目數(shù)據(jù)，共106項，由研究小組向護理專家組介紹調(diào)查目的和意義，共進行2輪專家咨詢，每輪咨詢時間間隔一星期。由于106項護理項目中有部分項目內(nèi)容重復(fù)，如“留置引流”與“引流管引流”均為同一操作，但在不同病區(qū)計價時卻不統(tǒng)一，并且有一些項目不屬于護理工作或?qū)儆趯？谱o理項目的范疇，因此前2輪專家們需根據(jù)各項目是否屬于各科室護理工作的共性操作項目進行評定，即對106項護理項目打分，從1分～5分共5個等級，分?jǐn)?shù)越高表示專家保留此項目的意愿越強。咨詢表上同時附修改意見欄，供專家可提出項目合并建議。②研究小組根據(jù)專家對106項護理項目評分進行歸類整理，確立護理操作共性項目45項。③根據(jù)整理出的45項護理共性操作項目，將護理共性項目的權(quán)重值評分表發(fā)給護理專家，請專家根據(jù)個人經(jīng)驗給每項護理操作項目權(quán)重。權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)即視指定的一項護理操作“靜脈輸液（操作規(guī)范參照《湖南省常用護理技術(shù)操作程序與考核評分標(biāo)準(zhǔn)》）”的權(quán)重為1，其余各項均與之操作時間、操作難度（復(fù)雜程度、技術(shù)要素）相比較進行評分。權(quán)重值評分表由研究小組回收后進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況 本研究共進行4輪咨詢，分別發(fā)出咨詢問卷20份、20份、19份、18份，回收有效問卷20份、19份、18份、18份，有效回收率分別為100.0%、95.0%、94.7%、100.0%。專家的權(quán)威系數(shù)平均為0.83，判斷系數(shù)平均為0.87，熟悉系數(shù)平均為0.78，協(xié)調(diào)系數(shù)（W）平均為0.63［4輪咨詢的W分別為0.476 3、0.501 0、0.743 9、0.784 0（P均＜0.05）］。

2.2 咨詢結(jié)果 護理操作共性項目篩選條件以同時滿足重要性賦值均數(shù)＞3.00、變異系數(shù)＜0.20兩項指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)確立護理操作共性項目與權(quán)重。106項可計費的護理項目通過2輪咨詢，由20名專家增刪及歸類整理為45項。45項護理共性項目單項操作的權(quán)重值采用咨詢問卷的平均權(quán)重值，其中，有27項操作的權(quán)重值高于靜脈輸液的權(quán)重值，17項操作的權(quán)重值低于靜脈輸液的權(quán)重值。利用Delphi法確立的45項護理共性項目及權(quán)重值見表1。

表1 Delphi法確立的45項護理共性項目及權(quán)重值

3 討論

在極少量的病區(qū)分類文獻中，病區(qū)分為3類，其中，Ⅰ類病區(qū)：病人病情危重，自理能力差；Ⅱ類病區(qū)：病情較重，大手術(shù)病人較多；Ⅲ類病區(qū)：病人數(shù)量相對較少，病情穩(wěn)定［2］。可見這種分類方法太粗略，缺乏具體的評價指標(biāo)，難以在臨床進行推廣應(yīng)用。本研究應(yīng)用Delphi法建立醫(yī)院病區(qū)分類的評價指標(biāo)之一，確定護理操作共性項目與權(quán)重，從而計算各病區(qū)的共性護理操作項目工作量當(dāng)量。

3.1 應(yīng)用Delphi法建立護理操作共性項目與權(quán)重的有效性Delphi法是20世紀(jì)60年代初美國蘭德公司為避免集體討論存在的屈從權(quán)威或盲目服從多數(shù)的缺陷而提出的一種定性預(yù)測方法［5］。為消除成員間相互影響，需要運用匿名方式對調(diào)查結(jié)果反復(fù)征詢、歸納、修改、最后匯總得出的預(yù)測結(jié)果能比較反映群體意志。由于Delphi法所選專家范圍的多學(xué)科、多領(lǐng)域的特性，作為一種主觀、定性的方法，不僅可以用于預(yù)測，近年來更被學(xué)者們廣泛應(yīng)用于各種評價指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定過程［5］。因此，本研究應(yīng)用Delphi法建立醫(yī)院病區(qū)分類評價指標(biāo)是可取的。

專家的積極性反映專家對該研究問題的關(guān)心程度，一般用每輪問卷的回收率表示。有文獻認(rèn)為，50%的回收率是可以用于分析和報告的基本比例，60%的回收率為較好，70%為非常好比例［6］。本次4輪咨詢回收率都超過了94%，可見本研究參與專家的積極程度較高，具有一定的代表性。

專家權(quán)威程度為判斷依據(jù)系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值，如果判斷依據(jù)按中等、熟悉程度按較熟悉作為最低要求，則權(quán)威度一般在0.65以上，越接近滿分值0.95越好［6］。本研究4輪咨詢專家權(quán)威程度的平均值為0.83，說明專家權(quán)威程度較高。W反映專家彼此之間對每項指標(biāo)給出的評價意見是否存在較大分歧，并可了解專家們對全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度。W在0～1之間，W越大，意味著專家協(xié)調(diào)程度越高。4輪咨詢的W分別為0.476 3、0.501 0、0.743 9、0.784 0，平均值達到0.63，說明本研究咨詢的專家意見協(xié)調(diào)性較好。

3.2 Delphi法建立護理操作共性項目及權(quán)重的意義

3.2.1 護理操作共性項目建立的意義 護理操作共性項目反映的是各病區(qū)的基礎(chǔ)護理工作量，本研究應(yīng)用Delphi法將106項護理項目整理歸納為45項作為共性護理操作項目，并首次提出將其與護理操作?？乒ぷ髁慨?dāng)量及病區(qū)難度系數(shù)一起構(gòu)成病區(qū)分類的評價指標(biāo)，從而建立病區(qū)分類評價體系［7］?？梢娊⒐残皂椖渴遣^(qū)分類研究的基礎(chǔ)。另外借助HIS調(diào)取數(shù)據(jù)使得對護理工作量統(tǒng)計更為動態(tài)、簡便、快速。

3.2.2 護理操作共性項目權(quán)重建立的意義

3.2.2.1 護理操作共性項目權(quán)重建立對病區(qū)分類研究的意義

本研究引用權(quán)重來計算護理工作量。權(quán)重是一個相對的概念，是針對某一指標(biāo)而言，某一指標(biāo)的權(quán)重是指該指標(biāo)在整體評價中的相對重要程度［8］。權(quán)重表示在評價過程中，是被評價對象的不同側(cè)面的重要程度的定量分配，對各評價因子在總體評價中的作用進行區(qū)別對待。

本研究中45項護理操作共性項目的權(quán)重系數(shù)的大小是綜合衡量各操作項目的難度與所需的操作時間的度量值。權(quán)重值最高的為特級護理，權(quán)重值為6.83，與許燕等［4］的研究及臨床經(jīng)驗判斷吻合，說明特級護理確屬各項護理共性項目中難度最大及耗費時間最長的項目，因為它涵蓋的內(nèi)容包括病情觀察、護理操作實施、并發(fā)癥預(yù)防及護理記錄等方面；最低的為連續(xù)靜脈輸液，權(quán)重值為0.53，與許燕等［4］的研究不符，可能與不同醫(yī)院HIS收費項目的設(shè)置不同而導(dǎo)致入選指標(biāo)不同有關(guān)，但與研究小組成員經(jīng)驗判斷結(jié)果相符，因為連續(xù)靜脈輸液是較為簡單的護理操作項目。本研究應(yīng)用Delphi法建立45項護理操作共性項目與權(quán)重，從而計算各病區(qū)的共性護理操作項目工作量當(dāng)量，成為病區(qū)分類評價的重要指標(biāo)。

3.2.2.2 護理操作共性項目權(quán)重建立對護理績效考核的意義

護理工作量統(tǒng)計是醫(yī)院護理管理工作中的一項重點工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求：“根據(jù)護士工作量、護理質(zhì)量、病人滿意度等因素對護士進行綜合考評，將考評結(jié)果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合，護士的薪酬分配向臨床一線護士的工作量大、風(fēng)險較高、技術(shù)性強的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則。因此，科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計護理工作量就顯得尤為重要。本研究通過Delphi法建立護理操作共性項目與權(quán)重來確定共性護理操作項目工作量當(dāng)量，從而作為工作量的一部分，它避免了計數(shù)法中由于護理操作負荷強度不同而造成的不公平性與不合理性以及計時法所耗費的人力物力，為病區(qū)分類研究中計算護理工作量提供了簡便、客觀的評價方法，值得推廣借鑒。

3.3 本研究的局限性 本研究所調(diào)取的數(shù)據(jù)為HIS可以計費的項目，僅代表一部分護理工作量，而其他非計費項目無法調(diào)取，如出入量的測量、健康宣教等。有些需要護士配合的處置，如腰椎穿刺（主要有醫(yī)生完成）等，含有護理工作量的一部分（操作前的準(zhǔn)備，操作后的觀察等），但在HIS不屬于護理工作項目。間接護理工作量也是護理工作量的一部分，如病室藥品管理、醫(yī)療物品的清潔、消毒、醫(yī)囑的處理、接待來訪等，在HIS系統(tǒng)中無法統(tǒng)計，因此，上述內(nèi)容都未列在本研究之內(nèi)。

4 小結(jié)

應(yīng)用Delphi法篩選共性護理項目及其權(quán)重是病區(qū)分類研究計算護理工作量有益嘗試和探索，本研究雖然嚴(yán)格遵循Delphi法的原則，且結(jié)果符合統(tǒng)計學(xué)的要求，指標(biāo)量化有利于比較，也有利于動態(tài)評價（只要借助HIS據(jù)）等，但也存在一定的局限性，還需要在實測研究的基礎(chǔ)上，在實踐中進一步驗證。

（在此研究過程中得到了下述單位、部門和專家的大力支持，在此深表謝意。單位與部門有：中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心、病案管理中心、醫(yī)務(wù)部與護理部。專家有：高紅梅、賀蓮香、馮梅、岳麗青、易宜芳、王耀輝、曾小艷、范麗莉、徐德寶、唐春炫、李黎、袁素娥、黃葦平、劉靜、周霞、莫瑩屏、粟艷、韓輝武。）

［1］衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號.2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案［S］.2011-03-23.

［2］田麗.我院無陪護管理模式［J］.中國護理管理，2010，10（8）：16-18.

［3］成翼娟，谷波，張毅.綜合醫(yī)院直接、間接護理時間測量分析［J］.中國護理管理雜志，2003，19（3）：1-3.

［4］許燕，李包羅.基于HIS系統(tǒng)的護理工作量管理初探［J］.中國護理管理，2005，5（1）：33-40.

［5］陳鋼，武曦藹，楊麗萍，等.基于專家問卷調(diào)查及德爾菲法的糖尿病腎病中醫(yī)證候研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，10：59-62.

［6］Yang Yu-rong.Evaluation on the development of agricultural circular economy in Hunan Province［J］.Asian Agricultural Research，2011，4：41-43.

［7］彭伶麗，賀愛蘭，李映蘭，等.綜合性醫(yī)院實行病區(qū)分類的標(biāo)準(zhǔn)與測量工具［J］.護理研究，2011，25（10A）：2544-2546.

［8］孫燕，王筱慧，陸小英，等.運用Delphi法篩選三級綜合性醫(yī)院臨床護士績效評價指標(biāo)的初步研究［J］.中國護理管理，2010，10（8）：18-20.

Study on establishing nursing operating common project and weights based on Delphi method in ward classification study

Zeng Cui，He Ailan，Peng Lingli，etal（Nursing College of Zhongnan University，Hunan 410008 China）

R197.323

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.030

1009-6493（2012）12A-3232-03

1）為國家重點學(xué)科建設(shè)項目——護理?？平ㄔO(shè)子課題。

曾翠，碩士研究生，單位：410008，中南大學(xué)護理學(xué)院；賀愛蘭（通訊作者）、彭伶麗、李映蘭、龍艷芳單位：410008，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院；楊土保單位：410008，中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；張瑩、梅媛單位：410008，中南大學(xué)護理學(xué)院。

2012-06-13）

（本文編輯 孫玉梅）