楊麗曄，張梅，崔友紅，李鳳娥，王會(huì)平

腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥72例臨床觀察

楊麗曄，張梅，崔友紅，李鳳娥，王會(huì)平

（曲靖市婦幼醫(yī)院婦二科，云南曲靖655000）

腹腔鏡術(shù)；曲普瑞林；子宮內(nèi)膜異位癥；治療

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女的常見(jiàn)病，其發(fā)病率為10%～15%[1]，子宮內(nèi)膜異位癥婦女中不孕率高達(dá)40%[2]。腹腔鏡手術(shù)是首選的診斷及治療方法。我院自2005年12月～2010年12月采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥患者38例取得了良好的效果，現(xiàn)分析如下。

臨床資料2005年12月～2010年12月到我院就診的子宮內(nèi)膜異位癥患者，經(jīng)詢問(wèn)病史、婦科檢查、B超檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，術(shù)后病理檢查，診斷為單側(cè)或雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫。子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者行子宮輸卵管造影、B超監(jiān)測(cè)排卵、丈夫精液常規(guī)檢查均無(wú)異常，排除其他不明原因不孕，證實(shí)不孕病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥。

方法所有72例病例均在全麻下進(jìn)行腹腔鏡檢查術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行患側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)（術(shù)中正常卵巢組織予縫合）、腹膜內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、通液術(shù)。術(shù)畢溫鹽水沖洗腹腔，吸凈，放置透明質(zhì)酸鈉預(yù)防再次粘連。術(shù)后分2組，A組為治療組，術(shù)后4～20d予曲普瑞林3.75mg肌肉注射，4周1次，共3次。B組為對(duì)照組，術(shù)后未行任何藥物治療。其中A組患者38例，繼發(fā)不孕26例，原發(fā)不孕12例；單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫28例，雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫6例。B組患者34例，繼發(fā)不孕20例，原發(fā)不孕14例；單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫24例，雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫10例。并根據(jù)1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”進(jìn)行分期。A組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為6、21、6、5例,B組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為5、20、5、4例。兩組病例在年齡、病史、臨床分期方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

患者術(shù)后每個(gè)月復(fù)查，隨訪24個(gè)月，內(nèi)容包括：痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、月經(jīng)紊亂等自覺(jué)癥狀，不孕癥者必要時(shí)行B超監(jiān)測(cè)排卵，自然周期及促排卵周期治療妊娠。①有效：痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、月經(jīng)紊亂等自覺(jué)癥狀消失或較前減輕，不孕癥患者妊娠。②無(wú)效及復(fù)發(fā)者：癥狀無(wú)明顯改善者、再次出現(xiàn)上述癥狀、或B超檢查有盆腔包塊者。采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果2組患者臨床癥狀見(jiàn)表1，2組術(shù)后妊娠比較見(jiàn)表2，兩組受孕期見(jiàn)表3。

討論子宮內(nèi)膜異位癥作為一種婦科良性疾病，在生育年齡期婦女中較為常見(jiàn)，該病主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、疼痛和不孕。目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療為內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。腹腔鏡手術(shù)的目的在于清除異位病灶，分離粘連，并恢復(fù)盆腔器官正常的解剖和生理狀態(tài)，恢復(fù)輸卵管、卵巢正常關(guān)系，緩解疼痛等臨床癥狀，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率。而沖洗盆腔則可改善盆腔內(nèi)環(huán)境，有利于術(shù)后妊娠[3]。曲普瑞林是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），是人工合成的十肽類化合物，其活性較天然GnRH高百倍，其作用是抑制垂體分泌促性腺激素（LH和FSH），導(dǎo)致卵巢分泌雌、孕激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，從而使殘留的異位灶萎縮退化。對(duì)手術(shù)中不能清除的病灶手術(shù)聯(lián)合藥物治療起抑制作用，使殘留的病灶萎縮退化、進(jìn)一步壞死，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，顯著提高妊娠率。

表1 2組患者術(shù)后臨床癥狀的比較

表2 2組患者術(shù)后妊娠的比較

表3 A組不同期別EM患者術(shù)后妊娠情況

本研究中A組患者臨床癥狀有效者28例（73.7%）；B組患者臨床癥狀有效者19例（55.9%），無(wú)效15例（44.1%）。單純手術(shù)組臨床癥狀有效率低于手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者受孕者20例（52.6%）；B組患者受孕者10例（29.4%）。單純手術(shù)組受孕率明顯低于手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林組，且2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)單純手術(shù)術(shù)后容易復(fù)發(fā)，妊娠率低。文獻(xiàn)[4]顯示在內(nèi)異癥患者保留生育功能手術(shù)中，若術(shù)后不使用GnRH-a類藥物者術(shù)后復(fù)發(fā)率約40%。目前由于GnRH-a類藥物的使用，子宮內(nèi)膜異位癥的治愈率明顯提高。我們的研究也有相似的結(jié)果。

子宮內(nèi)膜異位癥分期越晚，說(shuō)明盆腔病變?cè)街?，引起不孕的因素更多，F(xiàn)uchs等[5]發(fā)現(xiàn)，EM相關(guān)不孕患者術(shù)后妊娠率與EM分期有關(guān)，（Ⅰ～Ⅱ期98%，Ⅲ～Ⅳ期56%），而且60%妊娠發(fā)生在術(shù)后5個(gè)月內(nèi)。本文中Ⅰ～Ⅱ期33例，術(shù)后妊娠22例，妊娠率66.67%；而Ⅲ～Ⅳ期術(shù)后妊娠率23.53%；Ⅰ～Ⅱ期明顯高于Ⅲ～Ⅳ期。

Ⅰ～Ⅱ期盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變輕，腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)了正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后用藥使異位病灶進(jìn)一步壞死、萎縮，月經(jīng)恢復(fù)后B超檢測(cè)排卵，自然周期或促排卵周期指導(dǎo)同房而獲得妊娠。Ⅲ～Ⅳ期異位病灶大、侵犯深度深、盆腔粘連嚴(yán)重，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，異位病灶及盆腔粘連可能出現(xiàn)反復(fù)，由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)剝除，卵巢儲(chǔ)備減少，妊娠率下降，術(shù)后6個(gè)月是妊娠的黃金時(shí)間，因此子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)抓住這個(gè)時(shí)間，采取積極的態(tài)度，術(shù)后使用GnRH-a治療3個(gè)月后，再行促排卵周期指導(dǎo)同房或人工助孕等方式增加妊娠率。因此,在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變范圍、面積、不孕時(shí)間采用不同的治療方案。

［1］冷金花,張羽.腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀及局限性[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,1(26):6-8.

［2］VALLERIE A M，HSIEH T，BAXILV L V．Peritoneal inclusion cyst:effects on fertility and antepartum course[J]. Obstetrics Gynecology,2008,112(2):498-500．

［3］夏建妹,吳瑞瑾.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后提高妊娠率方法及助孕時(shí)機(jī)選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,4(27):286-289.

［4］文佩燕，陳患東.腹腔鏡保守性手術(shù)治療重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(5):51-55.

［5］FUCHS F，RAYANL P,SALAMA S,et al.Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis in an infertile population[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris), 2007,21(4):354-359.

R711.71

B

1006-4141（2012）04-0376-02

2011－12－12

2012－03－28

楊麗曄（1967～）女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)婦科。