張燕萍，鄧?yán)^紅，黃榮芳，李文莉

早期宮頸癌根治性宮頸切除術(shù)21例分析

張燕萍，鄧?yán)^紅，黃榮芳，李文莉

（昆明市婦幼保健院云南昆明650031）

早期宮頸癌；卵巢功能；根治性宮頸切除術(shù)

宮頸癌在婦科惡性腫瘤中占第2位，近年來由于篩查技術(shù)的進步和普及，以及性傳播疾病的增加，發(fā)病日益年輕化，早期宮頸癌檢出率增高。早期宮頸癌的傳統(tǒng)治療方式是根治性子宮切除術(shù)或放射治療，雖然治愈率高，但兩種方法均使患者失去生育能力[1]。根治性宮頸切除術(shù)越來越為廣大婦科腫瘤醫(yī)師及患者認(rèn)知接受，該術(shù)式的開展具有實際臨床意義，我院對21例早期宮頸癌患者實施了根治性宮頸切除術(shù)，并對其進行追蹤隨訪，結(jié)果報道如下。

臨床資料2005年10月～2011年1月我院收治的21例組織病理類型均為鱗癌的早期子宮頸癌患者，對要求保留子宮的患者實施腹式根治性宮頸切除術(shù)。年齡23～40歲之間，平均年齡35.6歲，臨床分期按國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO）1995年的標(biāo)準(zhǔn)分期，其中Ⅰa期5例，Ⅰb1期13例，Ⅰb2期1例，Ⅱa期2例，21例患者中3例尚未完成生育，2例要求2胎生育，其余16例均為完成生育而強烈要求保留子宮體的早期宮頸癌患者，術(shù)前常規(guī)抽血行卵巢功能測定，并用B超測定卵巢體積。向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，與傳統(tǒng)術(shù)式相比的利弊，什么情況下需要改變手術(shù)方案，保留子宮僅是1種可能，而不是必然的前提下。特別對于3例Ⅰb2期以上的患者，強調(diào)手術(shù)的風(fēng)險性，對術(shù)后的5年生存率可能有較大影響，仍要求保留子宮者實施該手術(shù)，均于術(shù)前給予新輔助化療（BCP方案）1～2個療程后手術(shù)。

手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。與傳統(tǒng)腹式宮頸癌根治術(shù)的不同點：⑴術(shù)中要用紗布包裹子宮體用以牽拉，先切斷雙側(cè)圓韌帶，手術(shù)結(jié)束前再將其端端吻合；⑵術(shù)中先按傳統(tǒng)宮頸癌根治手術(shù)清掃盆腔淋巴結(jié)，并送冰凍病理檢查，如無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)繼續(xù)進行；⑶保留子宮動脈主干，分離保留子宮動脈上行支，向外下方推移下行支，于總干下方約0.5cm處切斷子宮動脈下行支并結(jié)扎，上行支游離至子宮峽部水平；⑷于宮頸外口下方3cm處環(huán)形切開陰道壁，于子宮峽部下方約0.5cm處切除宮頸，剖視宮頸病灶距切緣頂端的距離應(yīng)＞10mm，并快速冰凍病理切片檢查證實；⑸陰道壁斷端兩側(cè)角各8字縫合1針，并將斷端做止血處理，殘余宮頸口內(nèi)放入金屬導(dǎo)尿管，要求生育的患者常規(guī)行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，雙10號絲線環(huán)扎宮頸殘端，環(huán)扎后口徑相當(dāng)于6號Hegar擴宮棒通過，將陰道壁殘端與環(huán)扎后的宮頸殘端相吻合。

結(jié)果21例患者均成功進行了腹式根治性宮頸切除術(shù)，所有切除組織殘端病理檢查均為陰性，冰凍及石蠟切片病理檢查均未發(fā)現(xiàn)切緣有殘余病灶，無宮旁陰道轉(zhuǎn)移及脈管癌栓，盆腔淋巴結(jié)及髂總淋巴結(jié)均為陰性，手術(shù)時間平均手術(shù)時間303min，（250～407min），平均出血量450ml（200～1200ml），14例手術(shù)中，分離保留子宮動脈時，1例子宮動脈主干雙側(cè)斷裂（未行吻合），3例單側(cè)斷裂。手后無并發(fā)癥發(fā)生。

21例中3例患者由于術(shù)后病檢為低－中分化鱗癌，術(shù)前分期Ⅰb2期，術(shù)后補充BCP方案（順鉑、搏萊霉素、環(huán)磷酰胺）化療3療程，其余19例僅行手術(shù)治療。

術(shù)后隨訪1．卵巢激素：21例患者2例失訪，共隨訪19例，均于手術(shù)后2月內(nèi)月經(jīng)來潮，1例第1月經(jīng)期腹痛，B超示宮腔積血，經(jīng)擴宮、對癥處理后好轉(zhuǎn)，19例患分別于月經(jīng)恢復(fù)后第3月，月經(jīng)第2～5d，抽血測定卵巢功能（采用微粒子化學(xué)放射免疫發(fā)光法），每3月1次，連續(xù)1年，16例與術(shù)前無明顯差異（見表），其中3例分別在術(shù)后3月、6月內(nèi)出現(xiàn)卵巢儲備功能下降，卵巢早衰的實驗室指標(biāo)，血清FSH↑，E2↑，為手術(shù)中子宮動脈主干雙側(cè)斷裂（未行吻合），1例單側(cè)斷裂，另1例為年齡40歲患者，但B超未顯示卵巢體積增大或縮小的現(xiàn)象，見表1。

2．月經(jīng)情況：問卷調(diào)查月經(jīng)量與術(shù)前比較，19例患者每月月經(jīng)均按期來潮，10例無明顯改變，7例較前減少，2例明顯減少。明顯減少者1例為術(shù)中子宮動脈主干雙側(cè)斷裂患者，另1例為術(shù)前、術(shù)后化療患者，均于術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)量逐漸恢復(fù)增多。

3．卵巢體積：陰道B超測定卵巢體積，術(shù)后1年未顯示卵巢體積增大或縮小的現(xiàn)象。

4．陰道脫落細(xì)胞檢查顯示雌激素影響，監(jiān)測19例基礎(chǔ)體溫均于術(shù)后3～6月恢復(fù)排卵，基礎(chǔ)體溫雙相。術(shù)后1年隨防無1例出現(xiàn)潮熱、盜汗陰道干澀等更年期癥狀。

5．性生活調(diào)查：問卷調(diào)查性欲無改變：16例，減退:3例。術(shù)后性生活開始時間：術(shù)后3個月2例。4個月12例，5個月5例，追問原因為害怕性生活引起復(fù)發(fā)，疼痛。性生活頻率：每周1次8例，≥2次11例。性生活質(zhì)量：男方均有陰道縮短感覺，女方無陰道干澀癥狀，性生活時7例無不適感覺，12例有尿意或輕度肛門墜脹感，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重不適。見表2。

6．生殖：21例患者中5例要求生育，術(shù)前臨床檢查無明顯不孕的證據(jù)，術(shù)后避孕3月，5例中有4例妊娠。1例在術(shù)后5月妊娠，孕60d胚胎停育。1例在術(shù)后7月妊娠，孕早期少量陰道流血，常規(guī)給保胎治療，孕6月時因家庭變故，行引產(chǎn)術(shù)，在我院剖宮產(chǎn)分娩1男嬰。1例術(shù)后11月患異位妊娠，行保守治療。1例術(shù)后11月妊娠，孕50天難免流產(chǎn)。目前尚無足月分娩病例。

7．腫瘤：19例患者術(shù)后3月開始進行臨床檢查：婦檢、陰道鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、B超檢查，必要時MRI檢查等。6個月后加上HPV檢測（21例患者術(shù)前HPV檢測均陽性，采用2代雜交捕獲技術(shù)即HC2），21例中僅3例持續(xù)陽性，但檢測值較前下降，1年后均轉(zhuǎn)為陰性。以上檢查第1年每3月1次，以后每半年1次，病例追蹤時間共2～5年，至今無1例發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)。

討論保留子宮體根治性子宮頸切除術(shù)，給有生育要求的早期宮頸癌患者帶來了機會和希望，改變宮頸癌傳統(tǒng)治療方法，療效同傳統(tǒng)治療方法相近，且保留了患者生育功能，減輕病人的精神負(fù)擔(dān)，是目前惡性腫瘤治療領(lǐng)域的1項突破，受到病人及家屬以及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同，近年來該術(shù)式已越來越多地應(yīng)用于治療早期宮頸癌。

1．卵巢的功能及血供宮頸癌根治術(shù)為盆腔淋巴清掃及子宮廣泛切除，需高位切除雙側(cè)附件，患者卵巢功能喪失，出現(xiàn)人工絕經(jīng)癥狀及內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致血管與基礎(chǔ)代謝方面的病變。為提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，Brek等（1988）及陳惠楨（1990）分別主張35～40歲及45歲以下者宜保留卵巢[2]，而且早期宮頸癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移非常罕見。

卵巢之所以有旺盛的內(nèi)分泌功能是它有著充足的血液供應(yīng)，它除有來自卵巢動脈的血供外，還接受子宮動脈卵巢支的血液，占其血供的50%～70%，有人測定當(dāng)子宮動脈被阻斷時，卵巢的血供減少50%。如因長期血供不足，可導(dǎo)致卵巢提前4年衰退[3]，本研究中3例手術(shù)中子宮動脈主干斷裂，其中1例子宮動脈主干雙側(cè)斷裂（未行吻合）術(shù)后6月卵巢儲備功能下降，卵巢早衰的實驗室指標(biāo)，血清FSH↑，E2↑，月經(jīng)量減少。卵巢功能下降主要影響雌激素的分泌，可使心血管疾病、骨質(zhì)疏松、泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)紊亂增加，直接影響女性的生活質(zhì)量及壽命。

表1 術(shù)前、術(shù)后（1年）性激素情況比較

表2 術(shù)后性生活調(diào)查表

課題研究的19例患者中，16例隨訪1年，卵巢功能與體積與術(shù)前無明顯差異，問卷調(diào)查顯示，每月月經(jīng)按期來潮，10例無明顯改變，7例較前減少，2例明顯減少。明顯減少者1例為術(shù)中子宮動脈主干雙側(cè)斷裂患者，另1例為術(shù)前、術(shù)后化療患者，均于術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)量逐漸恢復(fù)增多。性生活調(diào)查：問卷調(diào)查性欲：無改變16例，減退: 3例。性生活頻率：每周1次8例，≥2次11例性生活質(zhì)量：男方均有陰道縮短感覺，女方無陰道干澀癥狀，性生活時7例無不適感覺，12例有尿意或輕度肛門墜脹感，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重不適。說明該術(shù)式對于患者的術(shù)后生活質(zhì)量無明顯影響，研究顯示在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，可將該術(shù)式應(yīng)用于尚已完成生育，但強烈要求保留子宮體的年輕早期宮頸癌患者，讓這些患者獲得較好的術(shù)后生活質(zhì)量。

2．生殖：近5年國外文獻報道了保留子宮體根治性子宮頸切除術(shù)，并對術(shù)后妊娠率、流產(chǎn)率、足月分娩進行了分析，一組文獻顯示：手術(shù)38例，成功妊娠26例，妊娠率68.4%，足月分娩活嬰22例，分娩率57.9%。另一組文獻顯示：手術(shù)39例，妊娠22例，妊娠率56.4%，足月分娩活嬰18例，分娩率46.2%，Mathevet等[4]報道95例手術(shù)中，42例計劃妊娠，33例成功妊娠56次，晚期流產(chǎn)率19%，34例活產(chǎn)新生兒。國內(nèi)近5年已有醫(yī)院對保留子宮體的根治性宮頸切除的報道，并有術(shù)后妊娠及分娩活產(chǎn)新生兒的報道。

由于有的患者在手術(shù)后主動采取避孕措施，真正的術(shù)后受孕率較難評估。該術(shù)式術(shù)后患者所面臨的實際問題是受孕后自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率較高，正常宮頸有長3～4cm的頸管組織，是子宮體的“門戶”，并且宮頸管內(nèi)粘液栓形成，使宮腔與外圍環(huán)境隔絕，防止細(xì)菌的進入。根治性宮頸切除術(shù)后，子宮失去了這些保護機制，妊娠時胎膜早破和宮內(nèi)感染率增加，因此流產(chǎn)率和早產(chǎn)率升高，所以在手術(shù)時不要刻意地追求切凈頸管組織，而應(yīng)在子宮峽部下方留5～10mm的頸管組織，并用不可吸收線做永久性的宮頸環(huán)扎。Schlaerth等[5]建議患者在手術(shù)后1年內(nèi)不要妊娠，因為此時宮頸管組織還較松弛，并可在妊娠12周行宮頸環(huán)扎術(shù)（Saling術(shù)）。

3．腫瘤：文獻報道，根治性宮頸切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%～8%，與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛性子宮切除術(shù)后復(fù)發(fā)率5%～6%相同[6]。根治性宮頸切除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素：腫瘤病灶大小，病灶＞2cm，脈管內(nèi)有癌栓，病理類型腺癌比鱗癌易復(fù)發(fā)[7]。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

我院對19例手術(shù)患者進行隨訪，行臨床檢查和細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及盆腔彩色B超檢查，目前無腫瘤復(fù)發(fā)。最長5年的隨訪。我們認(rèn)為該術(shù)式是安全、可行的，患者可獲得較好的術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)后有妊娠分娩的可能。

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1006-4141（2012）04-0365-03

2011－11－24

2012－05－18

張燕萍（1963～）女，1985年畢業(yè)于昆明醫(yī)學(xué)院，主任醫(yī)師，從事婦科臨床工作26年。