卞光榮

(江蘇省連云港市中醫(yī)院,江蘇連云港,222004)

腦卒中復(fù)發(fā)相當普遍,尤其是卒中后6個月內(nèi)是復(fù)發(fā)的最高階段[1]。積極采取二級預(yù)防措施并提高患者的依從性有著重要意義。雖然近年來的大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗已明確了多種卒中的二級預(yù)防措施并已制訂了治療指南,但臨床實踐與指南間仍存在著巨大的鴻溝[2-4]。作者自建了具有中西醫(yī)結(jié)合特色的卒中單元,使腦卒中恢復(fù)期患者二級預(yù)防實施狀況及依從性得到了很好的提高,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

依據(jù)分層抽樣及自愿參加相結(jié)合原則,選取2010年7月—2011年12月曾在連云港市中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式下住院治療的550例腦卒中患者為中西醫(yī)結(jié)合治療組(簡稱中西組),其中男324例 ,女226例 ,年齡(63.08±13.01)歲;腦出血91例,T IA 42例,腦梗死 417例。選取同期曾經(jīng)在連云港市第一人民醫(yī)院住院治療患者540例為西醫(yī)對照組(對照組),其中男320例,女 220例,年齡(62.18±11.19)歲;腦出血86例,SAH 2例,TIA 32例,腦梗死420例。全部病例均符合1995年第4屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準,并經(jīng)CT/MRI檢查確診為腦卒中,病程 30～120 d。排除標準:合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全,惡性腫瘤者,癡呆。采集患者的基線資料,包括一般情況(性別、年齡、吸煙史 、飲酒史);既往病史(房顫史、心絞痛史、心梗史、高血壓史、糖尿病史、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作史);以及出院帶藥情況(主要為抗凝、抗血小板、降壓、降糖、他汀類藥物治療)等。2組患者在發(fā)病年齡、性別、病種、職業(yè)、發(fā)病到住院的時間、文化程度、婚姻狀況、住院前病史、病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

中西組:發(fā)放健康教育手冊,依照卒中單元模式對患者實施規(guī)范化綜合治療:每月召集患者1次,臨床及康復(fù)醫(yī)師均到場。對患者及其陪護進行健康教育,集中講解腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容及重要性。并對每個患者進行隨訪,予針對性指導(dǎo),包括:①依照2010年制定的《中國缺血性腦卒中二級預(yù)防指南》,決定西藥用法用量;②依照《卒中單元》及《腦卒中分型分期治療(建議草案)》指導(dǎo)康復(fù)、心理、語言治療;③中藥辨證施治參照《中風病辨證診斷標準》、《中風病診斷與療效評定標準》及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容。由中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師對患者進行辨證、擬定治法方藥,予中藥湯劑或中成藥口服。④針灸治療:由針灸專業(yè)醫(yī)師對需要針灸患者制定針灸方案。對照組:依照2010年制定的《中國缺血性腦卒中二級預(yù)防指南》規(guī)范化西醫(yī)治療?；颊叱鲈汉?個月時,隨訪其二級預(yù)防依從性情況,主要包括抗栓藥、降壓藥,降糖藥、他汀類藥物使用、戒煙人數(shù)比率、卒中早期癥狀知曉率和患者自身卒中危險因素知曉率及實施狀況等。

2 結(jié) 果

中西組共完成隨防539例,其中腦出血85例,TIA 39例,腦梗死415例;對照組共完成隨防523例,其中腦出血79例,SAH 2例,TIA 30例,腦梗死412例。失訪原因包括在隨訪期間因病死亡、聯(lián)系方式改變。失訪者對2組各基線特征的匹配性無顯著影響。

2組患者出院時二級預(yù)防藥物實施情況無統(tǒng)計學(xué)差異。但中西組戒煙人數(shù)比率、卒中早期癥狀知曉率和患者自身卒中危險因素知曉率明顯高于對照組(P<0.01)。2組患者出院時二級預(yù)防藥物實施情況比較見表1。

表1 出院時2組患者二級預(yù)防實施情況

6個月時2組患者抗栓藥、降壓藥使用仍無差異性(P>0.05),但降糖藥、他汀類藥物使用、戒煙人數(shù)比率、卒中早期癥狀知曉率和患者自身卒中危險因素知曉率比較差異顯著(P<0.01),中西組明顯好于對照組。研究結(jié)束時,中西組有8例患者缺血性卒中復(fù)發(fā);而對照組有15例缺血性卒中復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率有減少趨勢,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6個月時2組患者二級預(yù)防依從性比較見表2。

表2 6個月時2組患者二級預(yù)防實施情況

3 討 論

卒中的復(fù)發(fā)率很高,而卒中復(fù)發(fā)后,神經(jīng)功能缺損恢復(fù)不僅比第1次卒中更為困難,還可能造成終身殘疾,甚至威脅生命[5]。影響卒中復(fù)發(fā)風險的因素有很多,主要包括[6]:①患者對該病認識不足,在經(jīng)歷1次卒中后,特別是在后遺癥輕微的情況下,容易放松對可能再次卒中發(fā)作的警惕性;②高齡患者;③治療不規(guī)范;④仍然堅持原來不健康的生活方式;⑤沒有定期到醫(yī)院復(fù)查。卒中二級預(yù)防就是通過尋找卒中事件的發(fā)病原因,糾正所有可干預(yù)危險因素,從而預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。依從性是指納入觀察的患者按照要求進行服藥、膳食管理、活動等行為的依從程度[7],是決定卒中二級預(yù)防成敗的關(guān)鍵。因此,積極采取二級預(yù)防措施并提高其依從性,可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率。

卒中單元可顯著降低卒中患者的病死率,降低生活依賴程度,是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效的腦血管病管理模式[8],安中平[9]等研究證實卒中單元顯著提高了卒中患者二級預(yù)防的依從性?，F(xiàn)有的腦卒中治療指南,基本上都是針對腦卒中急性期,有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的研究也基本上是針對急性期的[10-11],而恢復(fù)期臨床研究證據(jù)較少,這種現(xiàn)狀對于腦卒中恢復(fù)期的治療極為不利,患者渡過急性期后,絕大部分都帶著神經(jīng)功能缺損和殘障進入恢復(fù)期。而此期患者多在家中治療,二級預(yù)防知識缺乏,同時存在對疾病的否認心理,恐懼,不依從,無醫(yī)療保險等因素,加上因為醫(yī)務(wù)人員時間有限,僅有少數(shù)人員從事該時期二級預(yù)防實施指導(dǎo)工作。目前未見有關(guān)腦卒中恢復(fù)期二級預(yù)防依從性相關(guān)報道。

本研究結(jié)果表明,2兩組患者出院時二級預(yù)防藥物實施情況比較無差異性。出院6個月2組抗栓藥、降壓藥使用仍無差異性,但降糖藥、他汀類藥物中西組使用明顯好于對照組。出院及出院6個月時戒煙人數(shù)比率、卒中早期癥狀知曉率和患者自身卒中危險因素知曉率中西組均明顯好于對照組。說明卒中急性期卒中中醫(yī)院與西醫(yī)院二級預(yù)防藥物實施狀況是一致的。隨著國民素質(zhì)的提高,媒體宣傳,健康知識普及,抗栓藥作為缺血性卒中二級預(yù)防的重要措施,已得到患者的廣泛認可,因而依從性較好[12-13]。因血壓升高后,患者多有不適感覺,可能是2組患者出院及出院6個月時降壓藥服用較好,2組比較無差異性的原因。而糖尿病患者,血糖升高后多無明顯不適;他汀類藥物價格均偏高,且患者認為血脂正常,無需服用降脂藥是兩組患者出院6月時降糖藥、他汀類藥物服用有差異性的原因。出院及出院6個月時戒煙人數(shù)比率、卒中早期癥狀知曉率和患者自身卒中危險因素知曉率中西組均明顯好于對照組。其原因包括:①針對卒中復(fù)發(fā)的危險因素,中西組醫(yī)護人員在卒中患者住院期間進行了多次健康教育講座,普及卒中防治基本知識,包括膳食管理、神經(jīng)功能康復(fù)及卒中危險因素告知等;②與患者及其家屬進行溝通,強化二級預(yù)防概念;③為患者制定詳細的治療計劃,使其在住院期間對卒中的病因、治療和復(fù)發(fā)的危險因素有更多的了解;④出院后對患者進行定期隨訪,而且主要通過到院隨訪來完成,可面對面地與患者及其家屬交流,清楚地了解患者對卒中二級預(yù)防的依從程度;對患者進行抽血化驗等檢查,及時發(fā)現(xiàn)危險因素并給予正確的健康指導(dǎo),更為有效地對患者及其家屬進行全面的卒中防治知識教育、健康生活方式指導(dǎo)和健康心理咨詢,有利于提高卒中患者二級預(yù)防的依從性。而針對卒中復(fù)發(fā)的危險因素,對照組醫(yī)護人員對住院卒中患者只進行簡單的卒中危險因素告知,沒有常規(guī)對住院患者及其家屬進行普及卒中防治基本知識的健康知識講座,沒有制定詳細的治療計劃,未強化二級預(yù)防的重要性,以至于患者在住院期間并不理解卒中的病因、治療和復(fù)發(fā)的危險因素;出院后只對患者定期進行電話隨訪,而未與患者進行面對面的交流,無法對患者進行定期抽血化驗等檢查,不能及時發(fā)現(xiàn)卒中危險因素,使隨訪時從患者及其家屬得到的關(guān)于二級預(yù)防依從性信息的衡量偏倚增大,因此不能有效地對患者及其家屬進行卒中防治知識教育、健康生活方式指導(dǎo)和健康心理咨詢,導(dǎo)致卒中患者二級預(yù)防的依從性較差。

總之,中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式的優(yōu)勢在于重視卒中患者二級預(yù)防的健康教育和強調(diào)規(guī)范化治療,因而使腦卒中恢復(fù)期患者二級預(yù)防實施狀況及依從性得到了很好的提高。

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