王春梅,張培榮,張 勇,張琳琳,遲曉明,張 明

(山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東濰坊,261031)

腦梗死以高死亡率和高致殘率逐漸被人們所重視,急性期患者不僅有神經(jīng)系統(tǒng)本身病變,更有約95%并發(fā)其他臟器損傷,下呼吸道最常受累,極易致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS),因此,是危重病患者主要死亡原因之一[1]。目前普遍認為凝血纖溶紊亂在ALI/ARDS的發(fā)生和發(fā)展中存在重要作用,可引起肺部廣泛血栓形成和纖維蛋白大量沉積[2]。本研究前期工作中已對纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)與腦梗死的密切關(guān)系作了詳盡探討[3],本文著重闡述了腦梗死并發(fā)ALI/ARDS患者血清PAI-1水平變化及臨床意義。

1 資料與方法

采用前瞻性病例對照研究設(shè)計方法,選擇2010年7月—2011年10月在本院ICU住院的急性腦梗死(7 d內(nèi))并發(fā)ALI/ARDS患者28例,平均年齡(58.4±8.3)歲。單純ALI/ARDS組26例,平均年齡(56.1±8.1)歲。對照組取同期在本院門診體檢正常者20例,平均年齡(53.2±5.5)歲。急性腦梗死的診斷參照第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標準,所有入選對象全部經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實。據(jù)顱內(nèi)動脈供血區(qū)不同,A組進一步分為前循環(huán)區(qū)(5例)、后循環(huán)區(qū)(15例)、分水嶺區(qū)(8例)。A、B入組患者符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會提出的ALI/ARDS的診斷標準:①有發(fā)病的高危因素;②急性起病,呼吸頻數(shù)增加和(或)呼吸窘迫;③低氧血癥,ALI時PaO2/FiO2≤300 mmHg;ARDS時 PaO2/FiO2≤200 mmHg;④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影;⑤肺毛細血管楔壓(PCWP)≤18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫[4]。A組ALI/ARDS基礎(chǔ)原發(fā)疾病中16例為肺部感染,6例為吸入性肺炎,3例為膿毒癥,3例為重癥胰腺炎;B組13例為重癥肺炎,4例為胸部外傷,2例為重癥胰腺炎,3例為多發(fā)性骨折術(shù)后,3例為有機磷農(nóng)藥中毒,1例為膿毒癥。所有病例近2周院外未服用過任何抗凝止血藥物,無嚴重心肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病,24 h內(nèi)未輸過任何類型血液制品。各組年齡、性別、體質(zhì)量等無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

患者入科24 h內(nèi),由專人負責(zé)記錄各項生命體征,實驗室指標,血氣分析結(jié)果,呼吸機使用情況,及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)。抽取每例研究對象空腹靜脈血2 mL離心后收集血漿,在-80℃冰箱保存(避免反復(fù)凍融),待集中后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿PAI-1水平,嚴格按試劑盒(購自上海太陽生物技術(shù)公司)說明書進行操作。

2 結(jié) 果

單純ALI/ARDS組患者血清PAI-1水平高于對照組,腦梗死并發(fā)ALI/ARDS組高于單純ALI/ARDS組,兩兩比較差異顯著(見表1)。腦梗死并發(fā)ALI/ARDS患者中梗死部位位于前循環(huán)區(qū)5例(17.86%),位于后循環(huán)區(qū)15例(53.57%),位于分水嶺區(qū)8例(28.57%);各亞組間因例數(shù)少,未再對血清PAI-1水平行進一步統(tǒng)計學(xué)分析。血清PAI-1水平與APACHEⅡ評分存在正相關(guān)性(r=0.712,P<0.01)。

表1 3組血漿PAI-1水平比較()

表1 3組血漿PAI-1水平比較()

與對照組比較,＊P<0.01;與單純ALI/ARDS組比較,#P<0.01。

組別 n PAI-1/ng·mL-1腦梗死并發(fā)ALI/ARDS組 28 131.15±61.08＊#單純ALI/ARDS組 26 95.74±46.07＊對照組 20 49.00±37.02

3 討 論

PAI-1是纖溶系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)因子,屬于絲氨酸蛋白酶超家族,主要來源于血管內(nèi)皮細胞,為t-PA和u-PA的主要生理抑制劑,被稱為內(nèi)皮細胞的標記物[5]。生理情況下血液纖溶與凝血系統(tǒng)處于相對平衡狀態(tài),兩者通過對人體纖溶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)使血管保持完整性和暢通性。PAI-1通過抑制組織型纖溶酶原活化劑使機體纖溶活性降低,打亂血漿纖溶和凝血系統(tǒng)的平衡,凝血活性增強,促進纖維蛋白形成。

ALI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭,住院病死率及90 d病死率分別為68.5%和70.4%[6]。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥?；静±砀淖?yōu)榉闻菁胺窝軆?nèi)纖維蛋白沉積,機制是支氣管肺泡的纖溶抑制[7]。ALI/ARDS不僅是單純的肺部疾病,也是肺臟在SIRS中的嚴重表現(xiàn)。SIRS是感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)釋放體液和細胞介質(zhì)致機體過度炎癥反應(yīng),是炎癥、凝血和纖維蛋白溶解共同作用的結(jié)果[8]。炎癥刺激下,人巨噬細胞促使PAI-1的表達增強而抗纖溶[9];同時,內(nèi)皮細胞損傷后,其產(chǎn)生的t-PA減少,t-PA∶PAI-1的比值逐漸降低,破壞纖溶動態(tài)平衡,致使纖維蛋白在肺泡內(nèi)沉積[10]。本實驗中單純ALI/ARDS組PAI-1水平顯著高于對照組,提示PAI-1與ALI/ARDS密切相關(guān),說明ALI/ARDS患者存在凝血纖溶功能障礙;降低PAI-1水平,恢復(fù)凝血纖溶系統(tǒng)平衡,可能成為治療ALI/ARDS的重要環(huán)節(jié)。

研究結(jié)果表明,腦卒中急性期肺損傷發(fā)病率極高,入院第1天發(fā)病率19%,入院第3天增至81%,入院第5天高達95%,其病情發(fā)展之迅速逐漸為臨床醫(yī)師所重視[11]。腦梗死患者缺血后閉塞血管的自然再通和治療后再通均可引起缺血再灌注損傷,造成組織細胞內(nèi)鈣超載,磷脂酶激活釋放游離脂肪酸。脂肪酸在代謝過程中產(chǎn)生大量的超氧陰離子、血栓素A、前列腺素及白三烯等物質(zhì)。這些物質(zhì)在加重腦部病變的同時,可放大白細胞的浸潤和激活作用,誘發(fā)SIRS。研究顯示,肺是SIRS最易受累的器官。炎癥可直接損傷內(nèi)皮細胞,增加毛細血管通透性,直接或間接刺激PAI-1的生成,導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)高凝低纖溶的紊亂環(huán)境。本實驗中腦梗死并發(fā)ALI/ARDS組血漿PAI-1水平明顯高于單純ALI/ARDS組,提示腦梗死患者缺血再灌注損傷致過度炎癥反應(yīng)誘發(fā)肺損傷的同時,腦梗死本身PAI-1功能亢進加劇了凝血功能失衡,使肺損傷進一步惡化。28例腦梗死并發(fā)ALI/ARDS患者中,梗死部位位于前循環(huán)區(qū)5例(17.86%),位于后循環(huán)區(qū) 15例(53.57%),位于分水嶺區(qū)8例(28.57%);后循環(huán)區(qū)梗死患者ALI/ARDS發(fā)生率最高,考慮原因為椎基底動脈系統(tǒng)缺血致延髓呼吸中樞損傷,患者呼吸功能紊亂致中樞性肺水腫,肺彌散功能障礙及通氣血流比例失調(diào)致氣體交換不良。同時,腦梗死患者多數(shù)高齡,機體各器官代償功能差,免疫力低下,在偏癱、長期臥床的基礎(chǔ)上,吞咽困難、咳嗽力弱,容易誘發(fā)肺部感染、應(yīng)激性肺水腫、吸入性肺炎。實驗中由于A組各亞組患者例數(shù)較低,對血漿PAI-1水平未再進行進一步統(tǒng)計分析;但由血漿PAI-1水平與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析結(jié)果可知,血漿PAI-1水平越高,APACHEⅡ評分值越高,提示PAI-1水平與疾病的嚴重程度存在一定的相關(guān)性。

綜上所述,ALI/ARDS是腦梗死,尤其是后循環(huán)梗死極為常見而危險的并發(fā)癥之一。腦梗死、ALI/ARDS與凝血纖溶系統(tǒng)關(guān)系密切。血清PAI-1水平不僅可評估患者預(yù)后及病情程度變化,而且為治療提供了新的靶點,更有助于疾病早期診斷,降低腦梗死及ALI/ARDS的發(fā)生、進展,有現(xiàn)實的臨床意義。

[1]Johnston K C,Li J Y,Lyden P D et al.Medical and neurological complication of ischemic stroke:experience from the RANT TAS trial[J].Stroke,1998,29(2):447.

[2]MacLaren R,Stringer K A.Emerging role of anticoagulants and fibrinolytics in the treatment of acute respiratory distress syndrome[J].Pharmacotherapy,2007,27(6):860.

[3]王春梅,劉美萍,劉志輝,等.急性腦梗死并高血壓患者LP(a)、PAI-1水平的變化及臨床意義[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,32(1):29.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.急性肺損傷/ARDS的診斷標準(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):203.

[5]Loscalzo J,Braunwald E.Tissue plasminogen activator[J].N Engl J M ed,1998,3,19(3):925.

[6]Lu Y,Song Z,Zhou X,et al.A 12-month clinical survey of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai intensive care units[J].Intensive Care Med,2004,30(12):2197.

[7]Schultz M J,Haitsma J J,Zhang H,et al.Pulmonary coagulopathy as a new target in therapeutic studies of acute lung injury or pneumonia-a review[J].Crit Care Med,2006,34(3):871.

[8]馬曉春.應(yīng)重視膿毒癥的抗凝治療[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22(9):516.

[9]Wygrecka M,Markart P,Ruppert C,et al.Compartment and cell-specific expression of coagulation and fibrinolysis factors in the murine lung undergoing inhalational versus intravenous endotoxin application[J].Thromb Haemost,2004,92(3):529.

[10]Idell S.Coagulation,fibrinolysis,and fibrin deposition in acute lung injury[J].Crit Care Med,2003,31(4 Suppl):S213.

[11]宿英英,車林海,王海燕,等.腦卒中與急性肺損傷的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2000,2(3):180.