龐 鵬,哈維超

(1.江蘇省南京市中醫(yī)院,江蘇南京,210001;2.江蘇省人民醫(yī)院,江蘇南京,210029)

近年來(lái),中藥注射劑大量用于臨床治療[1],其可以繞過(guò)皮膚、黏膜和肝臟的首過(guò)作用,直接進(jìn)入人體分布到組織、器官,生物利用度很高,但是藥味多,成分復(fù)雜,容易引起不良反應(yīng)。腎功能不全時(shí),腎臟對(duì)藥物的處置機(jī)能減弱,排泄減少,易積蓄,產(chǎn)生毒性作用,另外腎病患者體內(nèi)生化轉(zhuǎn)化過(guò)程紊亂,導(dǎo)致藥物的生物利用度、分布、清除、藥效學(xué)以及機(jī)體對(duì)藥物敏感性改變[2]。老年人多器官功能減退,例如衰老導(dǎo)致的肝腎功能減退,前者對(duì)藥物的攝取、代謝等能力減弱;后者可導(dǎo)致藥物經(jīng)腎排泄速度減緩及排泄量減少;加之老年人消化吸收功能差,藥物結(jié)合蛋白少,血中非結(jié)合型及游離藥物的濃度升高,藥物毒副作用增大。此時(shí)若同時(shí)患有慢性腎臟疾病,藥物的毒副反應(yīng)會(huì)更為嚴(yán)重[3]。本文調(diào)查了本院使用中藥注射劑的病例,對(duì)其血肌酐水平及肌酐清除率進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

抽取本院2011年2月—3月應(yīng)用中藥注射劑治療的病歷100份。統(tǒng)計(jì)100例患者中藥注射劑的使用情況,內(nèi)容包括病案號(hào)、性別、年齡、用藥品種、用藥時(shí)間及療程、用法用量、中藥注射劑用藥及辨證施治的合理性。監(jiān)測(cè)被調(diào)查對(duì)象的肌酐值、中藥注射劑劑量及療程,根據(jù)說(shuō)明書規(guī)定使用量進(jìn)行分析,統(tǒng)計(jì)臨床使用中藥注射劑的老年人及腎功能不全患者的肌酐清除率,探討臨床上該類特殊人群中藥注射劑的使用劑量。

老年腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率指導(dǎo)臨床用藥劑量,而肌酐清除率的測(cè)定常用以評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能。肌酐清除率、腎功能損害、藥物劑量3者之間的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 肌酐清除率、腎功能損害、藥物劑量3者之間的關(guān)系

2 結(jié) 果

100例患者中有14例肌酐清除率超出正常范圍,其中5例屬于中度損害,9例屬于輕度損害。其中9例患者血肌酐含量在正常范圍內(nèi),但因?yàn)槟挲g偏大,導(dǎo)致肌酐清除率異常。14例患者中男10例,女4例,年齡68～ 94歲,平均(81.29±7.12)歲 ;體質(zhì)量55～66kg,平均(60.71±3.43)kg;肌酐值67 ～ 239μ mol/L,平均(115.36±56.71)μ mol/L;肌酐清除率17～58.6 mL/min,平均(42.23±13.74)mL/min;所患疾病包括:腦梗死、高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作、支氣管哮喘、帕金森、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、椎基底動(dòng)脈供血不足、慢性支氣管炎發(fā)作、腦出血、面神經(jīng)炎、慢性腎功能不全、冠心病、急性膽囊炎等。

在這14例肌酐清除率異常的患者中共使用中藥注射劑23種,其中82.6%中藥注射劑使用療程都在5 d以上。2種中藥注射劑的使用劑量超出了說(shuō)明書規(guī)定的劑量范圍,13種是依照說(shuō)明書規(guī)定的最大使用量,所有涉及的中藥注射劑的說(shuō)明書中都沒(méi)有指明針對(duì)老年人及腎功能不全等特殊人群使用時(shí)需要調(diào)整劑量。

3 討 論

當(dāng)腎功能減退時(shí)臨床用藥應(yīng)掌握以下原則:①熟悉常用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征,主要排泄途徑和毒性作用,尤其是腎毒性反應(yīng);②正確判斷腎功能損害程度以及營(yíng)養(yǎng)代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀況,根據(jù)腎功能不全的程度調(diào)整給藥方案;③有明確的用藥指征;④首先選用腎毒性反應(yīng)相對(duì)較小的藥物,避免采用有腎毒性協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方法[4]。用藥方案調(diào)整方法:藥物調(diào)整劑量=肌酐清除率(患者)/肌酐清除率(正常)×正常劑量,給藥間隔時(shí)間=[肌酐清除率(正常)/肌酐清除率(患者)]×通常間隔時(shí)間。肌酐清除率可以腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)代替,2者的正常值通常都以 100 mL/min計(jì)。應(yīng)根據(jù)患者的肌酐清除率,延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間或減少劑量,以避免藥物蓄積導(dǎo)致藥物濃度增高引起中毒[5]。

中藥成分多樣性、有效成分的不確定性,導(dǎo)致其代謝途徑的研究難度很大。中藥與中藥之間、中西藥之間的互相影響使得中藥藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)展較為困難,目前對(duì)許多中藥引起的不良反應(yīng)機(jī)制尚不清楚。兒童、老人、孕婦及哺乳期婦女,這類人群由于特殊的生理因素,在用藥指導(dǎo)中應(yīng)當(dāng)特別說(shuō)明。本院使用的18種中藥注射劑說(shuō)明書中,均未對(duì)特殊人群中的使用加以說(shuō)明提示,臨床上對(duì)完全憑醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥,用藥安全令人擔(dān)憂[6]。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn),含有雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等中藥制劑可引起腎損害,甚至急性腎衰。馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等含有馬兜鈴酸,中毒可致腎小管壞死出現(xiàn)面部浮腫,漸至全身水腫,尿頻尿急,甚至出現(xiàn)急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡。巴豆、土牛膝、蘆薈和蒼耳子等也可致急性腎衰。另外,云南白藥、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液等中成藥也可引起急性腎衰。動(dòng)物類中藥中,斑蝥的腎毒性極強(qiáng),超量?jī)?nèi)服或外用和制藥不慎均可引起中毒,且發(fā)病迅速,造成急性腎衰而死亡。蜈蚣、蜂毒等也具有腎毒性,應(yīng)嚴(yán)格限制劑量。礦物類中藥中,如砒石、砒霜、雄黃、紅礬、朱砂、升汞、輕粉等,過(guò)量服用可產(chǎn)生各種中毒癥狀[7]。對(duì)于腎功能不全及老年患者來(lái)說(shuō),此類藥物應(yīng)盡量不用,凡必須用者,應(yīng)盡量采用腎損害較小的藥物來(lái)替代,可短期或交替使用[8]。

中藥注射劑不良反應(yīng)在老年人群中的發(fā)生幾率較高,應(yīng)慎重使用。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)合理選擇給藥途徑,能口服給藥的,不選用注射給藥,能肌肉注射給藥的,不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的,應(yīng)參照西藥在腎功能減退患者中使用的調(diào)整原則,降低劑量,延長(zhǎng)用藥時(shí)間間隔,或者減少劑量與延長(zhǎng)時(shí)間間隔并用,同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀加強(qiáng)監(jiān)測(cè)中藥注射劑的不良反應(yīng)。從本次調(diào)查來(lái)看,血肌酐水平的變化常與肌酐清除率不同步。血肌酐由肌肉分解產(chǎn)生,主要由腎小球?yàn)V過(guò),血肌酐水平高低除與GFR有關(guān)外,還受年齡、性別、體表面積、肌肉量、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食和藥物的影響。此外,血清肌酐增高時(shí),肌酐可部分從腎小管排泌,這種排泌作用隨肌酐清除率下降而增加,最高為10%～20%[8];加之,腎外腸道細(xì)菌對(duì)肌酐的分解作用使血肌酐在腎功能損傷早期變化不明顯,在肌酐清除率下降到正常1/2時(shí)血肌酐才開始升高。由于上述因素,使血清肌酐濃度在個(gè)體間以及個(gè)體內(nèi)存在波動(dòng),尤其老年患者使用中藥注射劑時(shí),可能出現(xiàn)血肌酐水平正常而肌酐清除率下降的現(xiàn)象。因此如果把肌酐作為篩選腎功能不全的指標(biāo),往往會(huì)低估腎功能不全及老年人中藥注射劑使用不當(dāng)造成的腎功能損害。故不能單純依賴血肌酐作為反應(yīng)GFR的指標(biāo)。故臨床工作中用藥劑量的調(diào)整應(yīng)依據(jù)GFR而不是血肌酐水平[9]。

如何克服單獨(dú)應(yīng)用血肌酐的不足?①直接測(cè)定GFR:菊粉法、放射性核素法等;②公式估算法:通過(guò)測(cè)定血肌酐和人口學(xué)指標(biāo)以及人體測(cè)量指標(biāo)開發(fā)出的一系列推測(cè)肌酐清除率的公式,如Cockcroft-Gault公式法、MDRD公式法。直接測(cè)定法目前是最準(zhǔn)確、有效的方法,但由于操作繁瑣、有一定風(fēng)險(xiǎn)、以及費(fèi)用的問(wèn)題在臨床常限制其應(yīng)用。公式估算法簡(jiǎn)單易行、且較準(zhǔn)確,因此為臨床安全、合理使用中藥注射劑提供了依據(jù)。

[1]周超凡,林育華,徐植靈.慎重使用中藥注射劑[J].中國(guó)藥物警戒,2005,2(4):201.

[2]宋鐘娟,顧金林.腎功能不全病人藥物劑量調(diào)整[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,1995,15(10):445.

[3]易家志,丁國(guó)華.藥物對(duì)老年腎功能不全者的影響[J].醫(yī)藥專論,2009,30(2):82.

[4]鄭志華,曾英彤,黃偉僑.腎功能與劑量調(diào)整[J].今日藥學(xué),2009,19(2):14.

[5]于秀麗.對(duì)腎功能不全患者中藥使用的認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(15):109.

[6]韓麗.對(duì)腎功能不全者中藥使用的認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)新醫(yī)學(xué)論壇,2007,7(10):48.

[7]劉松青.從中藥注射劑臨床使用現(xiàn)狀看《中藥注射劑臨床使用基本原則》的必要性[J].中國(guó)藥房,2009,20(12):882.

[8]陳云爽,孫雪峰.腎小球?yàn)V過(guò)功能的評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28(10):872.

[9]陳瑛.監(jiān)測(cè)患者肌酐清除率實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥[J].實(shí)用藥物與臨床,2008,11(1):24.