晏遠(yuǎn)智，馬雅妮

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

處方點(diǎn)評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。為了解處方點(diǎn)評制度的實(shí)施對我院處方質(zhì)量的影響，現(xiàn)抽取門診處方13 000張，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性定量評價與分析。

1 資料與方法

資料來源于2010年5月至2011年5月醫(yī)院處方，每周抽取3 d的門診處方，再從中隨機(jī)抽取250張，合計每月1 000張，共13 000張，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范》的要求，逐項填寫處方點(diǎn)評表及不合理用藥項目表，對處方各項指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本點(diǎn)評指標(biāo)

按月份統(tǒng)計各項指標(biāo)及其構(gòu)成比，每月處方總數(shù)均為1 000張。結(jié)果見表1?？梢?，我院門診處方平均用藥數(shù)由最初的2.82種降至2.15種，抗菌藥物使用率從33.30%降至27.20%，注射劑使用率從23.00%降至16.10%，藥品通用名使用率已近100%，平均處方金額沒有明顯變化，處方合格率由89.30%提高至93.70%，合理用藥總體水平逐步提高。

2.2 不合理處方

不合理用藥處方共計1 183張，占處方總數(shù)的9.10%，其分類及構(gòu)成比見表2。

2.3 不合理用藥分析

2.3.1 不規(guī)范處方

包括以下情況:1)無臨床診斷或“診斷”書寫不規(guī)范。如“開藥”“體檢”“膀胱沖洗”等不能作為疾病名稱，“發(fā)熱”“心悸”“腹痛”等只能稱為臨床癥狀，“增生”“感染”等則屬于診斷不全。2)處方中醫(yī)師簽名、簽章不齊全、有缺項，或簽名、簽章不規(guī)范、與留樣不一致，或簽名與簽章不是同一人。這類處方共199張，占不合格處方的16.82%。處方是具有法律意義的文書，醫(yī)師簽名也意味著對患者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，應(yīng)嚴(yán)肅對待，藥房在審核處方時要嚴(yán)把此關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題處方應(yīng)不予調(diào)劑。3)處方修改未注明原因及簽名，尤其是對藥品的用法、用量、頻次進(jìn)行修改時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名和注明日期，以示醫(yī)師對此負(fù)責(zé)。4)普通處方超7日量、急診處方超3日量，說明開“大處方”的現(xiàn)象在我院還部分存在，不僅會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。5)新生兒、嬰幼兒未寫日、月齡，如新生兒患者年齡項為“0歲”或漏填。

表1 門診處方基本指標(biāo)比較

表2 不合理處方分類及構(gòu)成比

2.3.2 用藥不適宜處方

選用藥品不適宜:多見于抗菌藥物。如患者女，21歲，診斷為急性氣管支氣管炎，開具藥品為莫西沙星0.4 g、1次/d。急性氣管支氣管炎的致病菌通常為病毒，少數(shù)為肺炎支原體或肺炎衣原體，一般無抗生素應(yīng)用指征，若為肺炎支原體或肺炎衣原體感染，應(yīng)選擇大環(huán)內(nèi)酯類進(jìn)行治療。莫西沙星為第4代喹諾酮類，具有廣譜抗菌活性，是我院特殊使用抗菌藥物品種，如患者病情需要使用應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征、有確鑿依據(jù)或有致病菌藥物敏感性試驗報告。此例用藥屬選藥起點(diǎn)高，用藥不適宜。

藥品用法、用量不適宜:普遍存在于小兒、老年患者等特殊人群中，用藥劑量偏大，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。如患者男，58歲，診斷為前列腺炎，開具藥品為0.9%氯化鈉注射液250 mL+克林霉素磷酸酯1.8 g，靜脈滴注、1次/d?？肆置顾貙θ梭w肝、腎功能損傷較大，用于靜脈滴注時，每0.6 g需用至少100 mL溶劑稀釋。此處方開具的用藥濃度偏大，加大了患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。又如患兒6歲，診斷為支氣管炎，開具藥品為阿莫西林0.5 g，3次/d。此劑量為成人用量，用于小兒時應(yīng)當(dāng)調(diào)整劑量。

用藥頻次不合理:多見于緩、控釋制劑和抗菌藥物。如患者男，53歲，診斷為原發(fā)性高血壓，開具藥品為非洛地平緩釋片5 mg，2次/d。緩、控釋制劑系指口服藥物在規(guī)定釋放介質(zhì)中，按要求緩慢地恒速或接近恒速釋放，與相應(yīng)的普通制劑比較，給藥頻率減少一半或有所減少。非洛地平緩釋片半衰期為25 h，每日早晨服用1次即可。又如患者男，37歲，診斷為急性咽炎，開具藥品為0.9%氯化鈉注射液250 mL+阿莫西林克拉維酸鉀3.6 g靜脈滴注，1次/d。大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物屬時間依賴型抗菌藥物，半衰期較短，每日靜脈滴注1次的給藥方式不符合藥代動力學(xué)規(guī)律，不僅無法達(dá)到抗菌要求，而且容易引起耐藥菌生長。應(yīng)縮短給藥時間間隔，按每日量分3～4次給藥。

聯(lián)合用藥不合理:老年患者在臨床上常見多種疾病并存，且多為慢性疾病，大都同時服用多種藥物治療，普遍存在聯(lián)合用藥、長期用藥。如患者女，62歲，診斷為高血壓，開具藥品為纈沙坦80 mg，1次/d;氯化鉀緩釋片0.5 g，3次/d。血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥與補(bǔ)鉀藥合用，可能引起血鉀增高，并可引起心律不齊或心動停止，如臨床使用，必須同時予患者排鉀利尿劑。又如患者男，58歲，診斷為心絞痛，開具藥物為硝苯地平控釋片30 mg，1次/d;法莫替丁20 mg，3次/d。法莫替丁可逆轉(zhuǎn)硝苯地平的正性肌力作用，聯(lián)用不適宜。

有配伍禁忌、藥物相互作用:如患者男，43歲，診斷為充血性心力衰竭，開具藥品為5%葡萄糖注射液100 mL+呋塞米40 mg。呋塞米為鈉鹽，堿性較高，用葡萄糖溶液稀釋，易產(chǎn)生理化配伍變化，宜用氯化鈉注射液作溶劑。又如患者男，50歲，診斷為高血壓，開具藥品為厄貝沙坦片150 mg，1次/d;雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100 mg，1次/d。雙氯芬酸鈉可影響纈沙坦的降壓效果，具有藥物相互作用。

重復(fù)用藥:多見于慢性病患者。如患者男，72歲，診斷為糖尿病，開具藥品為瑞格列奈片1 mg，3次/d;格列齊特緩釋片60 mg，1次/d。兩藥作用機(jī)理相同，均為通過升高胞內(nèi)鈣離子濃度，刺激胰島素分泌產(chǎn)生降糖作用，屬重復(fù)用藥。

診斷與藥品適應(yīng)證不相符:如診斷為“高血壓”，開具藥品為云南白藥氣霧劑;診斷為“肺部感染”，開具藥品為雷貝拉唑和馬來酸曲美布汀;診斷為“痛風(fēng)”，開具藥品為纈沙坦。

3 討論

從表1可見，截至2011年5月，我院門診處方合格率已提高至93.70%。與世界衛(wèi)生組織制訂的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)比較，除抗菌藥物使用率略高外，其他指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)。

本次調(diào)查顯示，醫(yī)院有些醫(yī)師對《處方管理辦法》中處方書寫的有關(guān)規(guī)定不夠了解或不夠重視，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)教育。另外，由于個別醫(yī)生受到利益驅(qū)動，以及醫(yī)保監(jiān)管有漏洞，存在超劑量開藥、盲目聯(lián)合用藥的現(xiàn)象;由于臨床醫(yī)師知識更新不及時，藥學(xué)信息滯后，在診療過程中只關(guān)注藥物的臨床用途和療效，而對于藥代動力學(xué)、藥物相互作用、配伍禁忌、藥品不良反應(yīng)等信息缺乏了解，必然導(dǎo)致不合理用藥增多，甚至藥源性疾病發(fā)生。

我院實(shí)行處方點(diǎn)評制度3年多來，通過采取宣傳教育、技術(shù)支持、行政干預(yù)等多種處方點(diǎn)評干預(yù)措施，處方質(zhì)量總體水平逐步提高，不合理用藥比例下降。但也發(fā)現(xiàn)對有些存在問題的處方，藥師審核有疏漏。因此，藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，加強(qiáng)用藥適宜性審查，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者用藥安全。

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