張艷芳，李維瓊

(重慶市黔江區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 409000)

合理應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑，是心力衰竭治療過程中最重要的環(huán)節(jié)，直接影響患者的預(yù)后。筆者觀察并分析了145例心力衰竭患者的治療情況，旨在為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院就診的心力衰竭患者145例，均符合Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程均在6月以上;紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;心率均大于60次/min;血壓均大于90/60 mmHg;均排除肝腎功能不全、急性心肌梗死3月內(nèi)及長期應(yīng)用類固醇激素者。其中男73例，女72例;年齡37～81歲;擴(kuò)張性心肌病44例，缺血性心肌病37例，高血壓性心臟病64例;左室射血分?jǐn)?shù)(0.31±0.04)%。按血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑應(yīng)用情況分為兩組，A組為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利片)或β受體阻滯劑(卡維地洛片)達(dá)到應(yīng)用靶劑量，或兩者均達(dá)到靶劑量，共74例;B組為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利片)、β受體阻滯劑(卡維地洛片)均未達(dá)到應(yīng)用靶劑量，共71例。

1.2 方法

兩組患者均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利片)、β受體阻滯劑(卡維地洛片)、氫氯噻嗪片或呋塞米片、螺內(nèi)酯片、地高辛片等藥物常規(guī)治療。所有患者經(jīng)治療出院后，心功能均恢復(fù)至NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨訪患者出院后6個月、1年、2年后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑的應(yīng)用情況，由心內(nèi)科臨床醫(yī)師判斷每位患者是否達(dá)到應(yīng)用的靶劑量及應(yīng)用劑量，同時記錄6 min步行試驗(yàn)結(jié)果。記錄隨訪患者心臟B超中左室收縮末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)，并記錄患者再次入院情況(入院次數(shù))。隨訪終止于調(diào)查后2年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料比較應(yīng)用 t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪中各觀察指標(biāo)變化

隨訪2年后，患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利片)、β受體阻滯劑(卡維地洛片)劑量較出院時有所上升，左室收縮末內(nèi)徑較出院時有所下降，6 min步行試驗(yàn)結(jié)果較前有所上升。結(jié)果見表1。

表1 心力衰竭患者隨訪中各觀察指標(biāo)變化(X ± s，n=145)

2.2 達(dá)靶劑量情況

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利片)、β受體阻滯劑(卡維地洛片)在應(yīng)用過程中，從小劑量開始，均達(dá)到循證醫(yī)學(xué)的靶劑量?？ㄍ衅绽?、卡維地洛片劑量達(dá)靶劑量分別有46例(31.72%)和52例(35.86%)，兩藥劑量均達(dá)靶劑量23例15.86%。

2.3 隨訪2年后臨床改善情況

結(jié)果見表2。

表2 兩組患者2年后的臨床改善情況比較(X±s)

3 討論

心力衰竭是一種終末期心臟疾病。據(jù)調(diào)查，我國心力衰竭患病率為0.9%[1]。隨著對心力衰竭機(jī)制認(rèn)識的不斷深入，現(xiàn)在認(rèn)為，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活化在心肌重構(gòu)中起關(guān)鍵作用，并增加死亡率[2]。故血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑在心力衰竭治療中地位越來越突出，《中國血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病應(yīng)用的專家共識》中，將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑列為Ⅰ類神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑。然而，全球都存在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑使用劑量不足的現(xiàn)象，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會對全國各地41家醫(yī)院1980年、1990年和2000年3個全年段10 795例心力衰竭住院患者回顧性調(diào)查資料顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑使用率分別為14.0%，26.4%和40.4%。對于β受體阻滯劑，同樣也存在劑量使用不足的情況。

本研究中，通過對145例患者隨訪發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利片)、β受體阻滯劑(卡維地洛片)劑量達(dá)標(biāo)率僅為31.72%和35.86%。根據(jù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑應(yīng)用情況分組后，發(fā)現(xiàn)劑量達(dá)標(biāo)組患者兩年后心臟變小、左室射血分?jǐn)?shù)正常、6 min步行距離提高、2年內(nèi)住院次數(shù)明顯降低。這與阿特拉斯(ATLAS)研究結(jié)果相似。因此，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑的劑量是否達(dá)標(biāo)，直接影響到患者預(yù)后。

374個血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可顯著降低總死亡率(17%)、心血管死亡率(18%)和心臟性猝死(20%)[3]。心功能不全比索洛爾治療研究(CIBIS-Ⅱ)、左室功能不全患者心肌梗死發(fā)作后的臨床作用(CAPRICORN)研究結(jié)果提示，卡維地洛能顯著減少心血管猝死、降低死亡率。心力衰竭的治療中，早期、足量、維持應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑具有重要意義，直接關(guān)系到患者長期預(yù)后。對每位心力衰竭患者的治療應(yīng)采用個體化治療，加強(qiáng)患者隨訪的依從性，才能最大限度地達(dá)到應(yīng)用的靶劑量，提高治療效果，降低心臟性猝死，最大限度地使患者受益。

[1]顧東風(fēng)，黃廣勇，何 江，等.中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，31(1):3-6.

[2]Tan LB，Schlosshan D，Barker D.Fiftieth anniversary of aldosterone;from discovery to cardiovascular therapy[J].Int J Cardiol，2004，96:321-333.

[3]Al-Mallah MH，Tleyjeh IM，Abdel-Latif AA，et al.Angiotennsinconverting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left ventricular systolic function:A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(8):1 576-1 583.