劉 春，陳 虎，李有長

(重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 400013)

宮腔鏡檢查和治療目前已成為臨床應(yīng)用較廣泛的診治宮腔內(nèi)病變的手段。宮腔鏡治療術(shù)的麻醉要求患者能快速進入麻醉狀態(tài)，較長時間的手術(shù)中能充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術(shù)后又能迅速蘇醒且無不良反應(yīng)。筆者比較了在保留自主呼吸下，將舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡電切術(shù)，觀察血液動力學(xué)變化、術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)，旨在探討更加安全可行、舒適的宮腔鏡電切術(shù)麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級擇期宮腔鏡電切術(shù)患者60例，年齡20～45歲;體重45～60 kg;手術(shù)持續(xù)時間20～30 min;子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)32例，子宮縱隔電切術(shù)18例，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)10例。患者均無肝腎疾病史及不良用藥史。將所有患者隨機分為A組和B組，每組30例。A組平均年齡(25.38±5.46)歲，平均體重(52.68±4.78)kg;B組平均年齡(25.67±4.57)歲，平均體重(51.85±5.76)kg。兩組患者在一般資料上均無顯著性差異(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4 h，麻醉前不用術(shù)前藥。入室后開放上肢靜脈，面罩吸氧2 L/min，連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈血壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼吸(RR)。A組用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為100603)0.2μg/kg緩慢靜注;B組泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為100605)1μg/kg，采用TCI-Ⅲ型注射泵(北京思路高高科技發(fā)展有限公司，型號為YZB/京0482～2005)。隨后兩組均緩慢靜脈注射丙泊酚(商品名為得普利麻，AstraZeneca S.P.A，規(guī)格為20 mL/支，批號為GR966)2 mg/kg(大于60秒)，注射完畢后即開始手術(shù)。B組持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/(kg·mim)。若患者出現(xiàn)體動、皺眉，則追加丙泊酚0.4～1 mg/kg;若出現(xiàn)呼吸抑制(RR低于每分鐘8次或SPO2小于94%)時，則行人工正壓輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄給藥前、給藥后2 min，手術(shù)開始后15 min及手術(shù)結(jié)束后 5 min 時的 MAP、心率(HR)、RR、SPO2。觀察起效時間、蘇醒時間(術(shù)畢至呼之能睜眼的時間)、定向力恢復(fù)時間(患者能說出自己姓名，年齡)、術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)以及不良反應(yīng)(呼吸抑制、術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差(X±s)表示，采用SPSS11.5統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組內(nèi)比較采用配對 t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。兩組患者均無發(fā)生術(shù)中知曉、惡心嘔吐、術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng)。

表1 兩組患者 MAP、HR、RR、SPO2的變化(X±s)

表2 兩組患者起效時間和恢復(fù)時間比較(X±s)

3 討論

宮腔鏡電切術(shù)是婦科常見手術(shù)。手術(shù)時牽拉、擴張宮頸以及進行宮內(nèi)操作，會因鎮(zhèn)痛不全引起反射性迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、冷汗、心率減慢，甚至心跳驟停等不良反應(yīng)。很多醫(yī)院對門診宮腔鏡一般應(yīng)用宮頸旁神經(jīng)阻滯、宮頸黏膜表面麻醉等方法進行鎮(zhèn)痛[1]，但效果不理想。

丙泊酚起效快，作用時間短，并能抑制惡心嘔吐等迷走神經(jīng)反射，可用于宮腔鏡電切術(shù)，但其鎮(zhèn)痛作用較弱，需加大劑量產(chǎn)生深鎮(zhèn)靜才能對抗疼痛刺激，對呼吸循環(huán)的抑制呈劑量正相關(guān)[2]。瑞芬太尼是一種短效μ受體激動劑，主要經(jīng)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，且不依賴于肝、腎功能，幾乎不受持續(xù)輸注時間的影響，故可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而準確地調(diào)整給藥劑量和速度。因為瑞芬太尼具有快速、強效、超短效、長期間輸注無蓄積的顯著優(yōu)點，故可控性極好，不僅有利于術(shù)中血液動力學(xué)調(diào)控，而且有利于術(shù)畢后從麻醉中迅速蘇醒[3-4]。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉用于宮腔鏡電切術(shù)能夠提供滿意的麻醉效果，且蘇醒迅速，并發(fā)癥少。舒芬太尼于2003年引進我國[5]，是一種新合成的強效μ受體激動劑，與人血漿蛋白結(jié)合率為92.5%，親脂性為芬太尼的2倍，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的7～10倍，其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也有藥理活性，因此作用時間更長，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強、安全范圍大的藥物[6]。

本研究結(jié)果顯示，在誘導(dǎo)期兩組都易發(fā)生呼吸抑制，甚至呼吸暫停，而在術(shù)后很少發(fā)生呼吸抑制，說明發(fā)生呼吸抑制與給藥速度和血藥濃度有關(guān)。Peacock等[7]研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合產(chǎn)生呼吸抑制是劑量依賴型的，如果出現(xiàn)呼吸抑制時應(yīng)及時降低注藥速率，行人工輔助通氣即可解決。本研究中舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在宮腔鏡電切術(shù)中均引起HR和RR減慢，MBP和SPO2下降，尤其B組對MAP和HR的影響更大，而A組對心血管系統(tǒng)影響小，與文獻[8]報道一致，這可能與舒芬太尼有效地抑制壓力感受器的敏感性有關(guān)。在術(shù)后的疼痛觀察中，B組在停止輸注后鎮(zhèn)痛作用迅速消退;因舒芬太尼具有作用持續(xù)長的特點[5]，A組患者蘇醒后的VAS評分相對較高，應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后更加舒適。

綜上所述，舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚保留自主呼吸，用于手術(shù)時間少于半小時的宮腔鏡電切術(shù)是安全可行的，均能提供充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且蘇醒快，幾乎無麻醉藥的殘余作用和不良反應(yīng)。但舒芬太尼復(fù)合丙泊酚能更有利于血液動力學(xué)的穩(wěn)定，且能有效減輕術(shù)后的疼痛，提高患者的舒適度和滿意率，是一種更加有效的宮腔鏡電切術(shù)麻醉方法。同時，也要注意靈活運用，靜脈注射時速度應(yīng)緩慢，注意避免發(fā)生呼吸抑制。

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