張?jiān)普洌?xí)建華，程 遠(yuǎn)，陳淑萍

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

婦科腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧顾碌母箖?nèi)壓增高、高碳酸血癥及頭低足高位，會(huì)使患者的呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生顯著的改變。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注能維持麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后蘇醒迅速[1]。但瑞芬太尼可能誘發(fā)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏以及惡心嘔吐，影響麻醉恢復(fù)質(zhì)量[2-3]。右美托咪啶是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，主要作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)興奮作用[4];同時(shí)還有一定的鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量及不良反應(yīng)發(fā)生。筆者將兩者聯(lián)合應(yīng)用在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中，以考察有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者68例，年齡19～69歲;體重指數(shù)(BMI)19～32kg/m2;心、肺、肝、腎功能均無(wú)異常;均無(wú)心血管疾病史、消化道潰瘍病史，未使用心血管活性藥物，無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙或精神病史、藥物過(guò)敏史。隨機(jī)分為A組和B組，各34例。兩組患者年齡、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均不用術(shù)前藥，入室后用Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀(芬蘭 Datex-Ohmeda公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末 CO2分壓(PETCO2)等參數(shù)，采用BISVista監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)Aspect公司)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)。開(kāi)放上肢靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前輸注乳酸鈉林格氏液8 mL/kg。A組使用右美托咪啶復(fù)合丙泊酚瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注，麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈微量泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)為10061434)0.5μg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋成20 mL，輸注15 min;B組用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，同法操作。輸注完畢后兩組靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，同時(shí)丙泊酚/瑞芬太尼雙通道靶控輸注。丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)采用TCI-I型注射泵(北京思路高有限公司)，內(nèi)嵌Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，設(shè)定血漿靶濃度為3μg/mL，丙泊酚(Astrazeneca公司)輸注1 min達(dá)設(shè)定的血漿濃度后開(kāi)始輸注瑞芬太尼;瑞芬太尼靶控輸注系統(tǒng)采用TCI-I型注射泵(北京思路高有限公司)，內(nèi)嵌Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，血漿靶濃度4 ng/mL，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)為100609)1 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 mL(20μg/mL)后使用。待患者意識(shí)消失(睫毛反射消失)、BIS值低于60并維持5 s后靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，90 s后喉鏡明視下經(jīng)口行氣管插管，插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率使PETCO2)維持在35～40 mmHg。二氧化碳?xì)飧箟毫τ蓺飧箼C(jī)自動(dòng)控制在11～13 mmHg。術(shù)中丙泊酚血漿靶濃度維持在3μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度根據(jù)HR，BP，BIS值的變化調(diào)整目標(biāo)血漿靶濃度在2～4 ng/mL(每次調(diào)整0.5 ng/mL)，同時(shí)調(diào)整輸液速度，維持HR和BP波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的25%，BIS值40～60。術(shù)中按需靜脈注射維庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射芬太尼1μg/mL，手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg以減輕術(shù)后疼痛。氣腹解除后停用丙泊酚，術(shù)畢停止輸注瑞芬太尼。

1.3 監(jiān)測(cè)及觀察指標(biāo)

麻醉過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè) BP，HR，ECG，SpO2，BIS，PETCO2，觀察輸注右美托咪啶前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后5 min(T3)、氣腹后10 min(T4)、氣管拔管后5 min(T5)各時(shí)點(diǎn)的HR、MAP。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。記錄圍術(shù)期不良反應(yīng)如術(shù)中高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐和寒戰(zhàn)。術(shù)后隨訪6 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的疼痛)評(píng)價(jià)疼痛程度，當(dāng)VAS評(píng)分不低于4分時(shí)，靜脈注射曲馬多1 mg/kg，記錄6 h內(nèi)追加曲馬多鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (X±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析;組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

3 討論

右美托咪啶是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑美托咪啶的右旋異構(gòu)體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用。本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注較丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注氣腹后血壓更趨于平穩(wěn)，術(shù)中高血壓的發(fā)生率較低，提示右美托咪啶復(fù)合丙泊酚瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注更能有效地抑制二氧化碳?xì)飧挂鸬膽?yīng)激反應(yīng)。

右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響因素包括劑量和給藥速度。大劑量、快速注射會(huì)先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)降壓和降心率作用，故禁忌快速靜脈注射給藥。緩慢靜脈輸注右美托咪啶超過(guò)10 min，可以通過(guò)中樞性抗交感和增加迷走活性的作用減弱反應(yīng)。因此本試驗(yàn)根據(jù)胡憲文等[5]的研究，設(shè)計(jì)為靜脈輸注右美托咪啶劑量為0.5μg/kg，輸注時(shí)間定為15 min，以抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪啶可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)[6]，心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生可能與其抑制交感神經(jīng)有關(guān)，因此對(duì)于合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。本研究中，A組17.64%的患者發(fā)生了竇性心動(dòng)過(guò)緩，但未發(fā)生低血壓，這可能與本研究采用的負(fù)荷劑量較小和輸注速度較慢有關(guān)。但心率減慢是否會(huì)導(dǎo)致心血管事件的增加，或者是通過(guò)減少心肌耗氧而起到心肌保護(hù)作用[7]，有待進(jìn)一步研究探討。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較(X ± s，n=34)

表2 兩組患者手術(shù)、麻醉時(shí)間及麻醉恢復(fù)時(shí)間的比較(min，X ± s，n=34)

表3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用情況比較[例(%)]

右美托咪啶不同于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，其與阿片類(lèi)藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)對(duì)呼吸幾乎沒(méi)有抑制作用[8-10]。由本研究結(jié)果也可知，A組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間較B組有所縮短、睜眼時(shí)間有所延遲，然而兩組患者的氣管拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

婦科腹腔鏡手術(shù)患者是術(shù)后惡心嘔吐的高發(fā)人群，Massad等[11]研究顯示，右美托咪啶可減少腹腔鏡檢查患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。在本研究中，A組的惡心嘔吐發(fā)生率較B組明顯降低，這可能與使用右美托咪啶減少了術(shù)中瑞芬太尼的用量及減少術(shù)后追加曲馬多鎮(zhèn)痛有關(guān)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛與術(shù)后躁動(dòng)有一定相關(guān)性，對(duì)手術(shù)所致疼痛的積極處理是預(yù)防患者術(shù)后躁動(dòng)的一大要素[12]。本研究中A組術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生例數(shù)明顯低于B組，這也可能與右美托咪啶與阿片類(lèi)藥物的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率(15% ～55%)[13]，不僅避免了寒戰(zhàn)給患者帶來(lái)的不適，而且避免了寒戰(zhàn)引起的眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓的增高和氧耗的增加，其機(jī)制可能和減少兒茶酚胺的釋放、降低血管收縮閾值有關(guān)。本研究也有相似的發(fā)現(xiàn)，A組寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于B組。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，可減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，蘇醒期鎮(zhèn)痛效果良好，不影響麻醉恢復(fù)，并可降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。但對(duì)于合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。

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