孫鑫曄，王 棟，袁耀輝，王麗華

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

銅綠假單胞菌(PAE)廣泛存在于自然界，在土壤、水、空氣、人體皮膚、腸道、呼吸道都廣泛存在，為條件致病菌，是院內(nèi)感染的主要病原菌之一。由于各種器械性、侵入性治療手段的使用及抗菌藥物的不合理應(yīng)用，其耐藥性問題日趨嚴(yán)重，成為臨床治療的難題。因此，加強(qiáng)對(duì)PAE耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)有效治療和預(yù)防該菌引起的院內(nèi)感染非常重要。為了解本院PAE最新的耐藥情況，筆者對(duì)2011年1月至12月從臨床標(biāo)本中分離到的435株P(guān)AE的分布及耐藥性進(jìn)行了分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2011年1月至2011年12月我院臨床各科室送檢的痰液、尿液、分泌物、腦脊液等各類標(biāo)本，共分離出PAE 435株，同一患者同一部位連續(xù)檢出PAE以1株計(jì)算。

1.2 菌株鑒定與藥物敏感性試驗(yàn)

嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK232全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)。藥物敏感性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)，根據(jù)CLSI 2008年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果判斷，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 435株P(guān)AE的標(biāo)本分布

表2 435株P(guān)AE醫(yī)院感染科室分布

表3 435株P(guān)AE對(duì)20種常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

PAE是一種臨床常見的革蘭陰性條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，可引起嚴(yán)重感染。本次臨床分離出PAE的標(biāo)本以痰液為主，占85.06%，較國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[1]稍高，其次為尿液與分泌物。這提示呼吸系統(tǒng)對(duì)PAE易感性最高，可能與其含有多糖莢膜，除抗吞噬細(xì)胞的吞噬外，多糖層使細(xì)菌易停泊在細(xì)胞表面，尤其是囊性纖維化和慢性呼吸道疾病患者的細(xì)胞表面。PAE感染高發(fā)病區(qū)為神經(jīng)外科、ICU、呼吸科等。神經(jīng)外科、ICU為搶救緊急危重癥的區(qū)域，患者多伴多器官功能衰竭，往往進(jìn)行過大型手術(shù)、機(jī)械通氣、人工氣道、留置胃管、留置導(dǎo)尿管等侵入性治療，在搶救生命的同時(shí)，也打破了機(jī)體的免疫屏障。呼吸科多為老年患者，器官機(jī)能減退，基礎(chǔ)疾病較重，病程長(zhǎng)，侵入性治療較多，同時(shí)應(yīng)用了大量廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等，造成菌群失調(diào)，導(dǎo)致PAE的繼發(fā)性感染。

體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，我院PAE整體耐藥率較高，其對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為51.01%和47.89%，高出2010年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[2]的20%左右，可能與碳?xì)涿赶ｎ惖氖褂寐瘦^高有關(guān)。PAE對(duì)美羅培南的耐藥率低于亞胺培南，因其對(duì)亞胺培南耐藥機(jī)制之一是缺失綠膿桿菌外膜蛋白D2(OprD2)，而只有當(dāng)OprD2蛋白缺失和外排泵同時(shí)存在才能導(dǎo)致PAE對(duì)美羅培南完全耐藥[3]，所以當(dāng)PAE對(duì)亞胺培南耐藥時(shí)可以考慮選擇美羅培南。PAE對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率大于45%，且二者在體內(nèi)的血藥濃度較低，因此不作為醫(yī)院感染PAE治療的一線藥物。雖然PAE對(duì)阿米卡星的耐藥率較低，但阿米卡星腎毒性較大，在肺組織中的分布濃度極低，而PAE最主要是引起呼吸道感染，因此阿米卡星主要是在聯(lián)合治療時(shí)使用。頭孢他啶對(duì)PAE敏感率最高，為78.83%，可作為醫(yī)院PAE感染的首選用藥。另外，第4代頭孢菌素頭孢吡肟與青霉素結(jié)合蛋白的親和力高，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較第3代頭孢菌素強(qiáng)，故在治療PAE感染時(shí)，可使用第4代頭孢替換第3代頭孢菌素，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，以恢復(fù)第3代頭孢菌素的抗菌活性[4]。

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上PAE的耐藥性不斷增強(qiáng)，耐藥菌株也不斷增多，因其固有和獲得性耐藥，耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，一株細(xì)菌中可同時(shí)存在多種耐藥機(jī)制[5]，由于細(xì)菌耐藥基因的可傳播性，給臨床治療PAE感染增加了難度。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，大量應(yīng)用氟喹諾酮類藥和β-內(nèi)酰胺類如阿莫西林克拉維酸、第3代頭孢菌素或亞胺培南是導(dǎo)致多重耐藥PAE醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[6]。為延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，建議加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)管，嚴(yán)格把握抗菌藥物特別是氟喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類的使用指征與療程;對(duì)于多重耐藥的PAE，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的治療，張明香等[7]研究表明聯(lián)合用藥的敏感率較單獨(dú)用藥比較有顯著性提高;輪換使用抗生素，即停用細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物一段時(shí)期，換用另一種抗菌藥物，經(jīng)過一段時(shí)期細(xì)菌耐藥性有所下降后重新應(yīng)用于臨床;將不同時(shí)期的菌株進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)變化趨勢(shì)，幫助臨床合理使用抗菌藥物，以遏制病原菌耐藥性的蔓延。

[1]孫 琪，齊桂云，劉 軍，等.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(1):142-143.

[2]朱德妹，汪 復(fù)，胡付品，等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2011，11(5):321-329.

[3]Torres JA，Villegas MV，Quinn JP.Current concepts in antibiotic-resistant Gram-negative bacteria[J].Exper Rev Anti Infect，2007，5(5):833-843.

[4]李慶興，金益輝，王邦松，等.我院銅綠假單胞菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性調(diào)查與控制策略[J].中國(guó)抗生素雜志，2005，30(4):226-228.

[5]高 巍，陳 剛，宋 陽，等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶分布分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(1):139-141.

[6]汪 復(fù).多重耐藥銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌嚴(yán)重感染的防治策略[J].中國(guó)感染與化療雜志，2007，7(3):230-232.

[7]張明香，張 莉，李 昕，等.9組聯(lián)合抗菌藥物對(duì)多藥耐藥銅綠假單胞菌體外抗菌活性的研究[J].中南藥學(xué)，2010，8(5):392-395.