劉輝武

(浙江省湖州市安吉縣第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 湖州 313301)

急性腦梗死又稱缺血性腦卒中，約占卒中的80%，是多種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，局部腦組織發(fā)生不可逆性損傷，從而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，具有較高的發(fā)病率、病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率。如治療不及時，患者多存在半身不遂、語言障礙、反應(yīng)遲鈍等后遺癥，給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。其治療的關(guān)鍵在于迅速有效地恢復(fù)腦組織的再灌注，改善局部微循環(huán)障礙及缺血缺氧狀態(tài)，營養(yǎng)腦細(xì)胞，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞[2]?；A(chǔ)與臨床研究顯示，急性腦梗死后采用多途徑、多重保護(hù)機(jī)制的綜合藥物治療有益于神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。近年來，筆者在急性腦梗死常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用銀杏達(dá)莫注射液治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2010年6月本院發(fā)病72 h以內(nèi)的急性腦梗死患者120例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實，神經(jīng)功能缺損評分均大于8分;均為首次發(fā)病;就診前均未進(jìn)行溶栓、抗凝和降纖等治療;排除有出血傾向和大面積梗死者，排除其他腦血管疾病、腫瘤、嚴(yán)重心血管、肝腎功能不全、精神疾患以及不合作者。隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各60例。觀察組中，男36例，女 24例，年齡 50～81歲，平均(61.2±9.8)歲;病程1～68 h，平均(24.2±9.8)h;CT顯示基底節(jié)梗死26例，腦葉梗死19例，丘腦梗死13例，腦干梗死2例。對照組中，男39例，女21例;年齡48～79歲，平均(60.5±9.5)歲;病程 0.5～66 h，平均(23.6±8.8)h;CT顯示基底節(jié)梗死與腦葉梗死各22例，丘腦梗死15例，腦干梗死1例。兩組患者性別、年齡、文化程度與經(jīng)濟(jì)狀況、病程、病變部位方面比較，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療與觀察方法

在急性腦梗死常規(guī)治療的基礎(chǔ)上(包括營養(yǎng)腦細(xì)胞與神經(jīng)、預(yù)防血小板聚集等)，觀察組患者用銀杏達(dá)莫注射液(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號H52020032)20 mL對照組患者用復(fù)方丹參注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號Z33020177)20 mL，均加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，均每日2次，以兩周為1個療程，休息1周，再繼續(xù)第2個療程。于治療前后進(jìn)行效果評定，評價臨床神經(jīng)功能、日常生活活動能力和血液流變學(xué)指標(biāo)。神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和神經(jīng)功能缺損評分(NDS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評分判斷[5];日常生活活動能力評定采用改良巴氏指數(shù)量表 (Barthel Index，BI)[6];血液指標(biāo)包括血漿黏度、血小板聚集率、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白;檢測血、尿常規(guī)與肝腎功能、心電圖，記錄治療過程中的不良反應(yīng)。均隨訪1年，并觀察急性腦梗死有無復(fù)發(fā)。

1.3 療效評定

采用計分量化法，主要評定患者肢體、神經(jīng)、語言等功能的恢復(fù)程度，以百分?jǐn)?shù)表示。評分改善率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。基本治愈:癥狀、體征明顯改善，評分改善率不低于95%，病殘程度0級;顯效:癥狀、體征改善，評分改善率70% ～95%，病殘程度1～3級;有效:癥狀、體征有所改善，評分改善率30% ～70%，病殘程度1～3級;無效:癥狀、體征無明顯改善，評分改善率小于30%，或加重、死亡。前三者合計為總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用X±s表示，組內(nèi)、組間比較采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與觀察指標(biāo)

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度與生活能力評分比較(X±s)

2.2 不良反應(yīng)

治療過程中，觀察組出現(xiàn)1例一過性皮膚瘙癢，觀察組與對照組各出現(xiàn)1例輕微胃脘不適，未予特殊處理均自行消失;兩組患者治療前后血、尿常規(guī)與肝腎功能指標(biāo)均未見明顯變化。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.33%和1.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)改變(X±s)

2.3 復(fù)發(fā)率

隨訪1年，觀察組成功隨訪53例患者，對照組成功隨訪55例患者，復(fù)發(fā)情況見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制主要有:血管病變，以腦動脈粥樣硬化和由此導(dǎo)致的血栓形成最常見，其次是高血壓合并的腦小動脈硬化;血液成分的改變，血液黏稠度增高，血小板、紅細(xì)胞黏附聚集，血流速度減慢，血液凝固性增高;血流改變，局部腦組織的微循環(huán)障礙。近年來，在急性腦梗死的病理機(jī)制研究中，研究者提出“損傷級聯(lián)反應(yīng)”的概念，認(rèn)為一氧化氮、內(nèi)皮素、血小板活化因子等在急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展中起著重要的誘導(dǎo)損傷作用。急性腦梗死后，炎癥細(xì)胞浸潤、增殖，內(nèi)皮素合成釋放增加，一氧化氮生成減少，血小板被激活，誘發(fā)血栓形成，損傷局部腦組織[7]。在急性腦梗死的治療方面，原則是盡可能地處理血栓，建立側(cè)支循環(huán)，盡快恢復(fù)缺血梗死區(qū)的血液循環(huán)，消除腦組織水腫，降低腦組織的損傷程度。

銀杏達(dá)莫注射液主要含銀杏總黃酮、雙嘧達(dá)莫。銀杏總黃酮具有擴(kuò)張動脈血管、降低血管壁通透性、改善血液流變學(xué)的作用，還具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善組織代謝和加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)、加快神經(jīng)遞質(zhì)的更新、保護(hù)神經(jīng)元的作用[8]。雙嘧達(dá)莫能有效抑制血小板聚集，高濃度(50μg/mL)可抑制血小板釋放。其作用機(jī)制可能為:抑制血小板、上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞攝取腺苷，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增多，抑制血小板聚集;抑制組織中的磷酸二酯酶，強(qiáng)化內(nèi)皮舒張因子引起的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度增高;抑制血栓烷素A2形成，從而抑制血小板聚集;增強(qiáng)內(nèi)源性前列環(huán)素(PGI2)的作用[9]。本試驗結(jié)果表明，在急性腦梗死營養(yǎng)腦細(xì)胞與神經(jīng)、預(yù)防血小板聚集等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用銀杏達(dá)莫注射液具有較好的治療作用，在臨床療效、總有效率、NIHSS、NDS、BI、血液流變學(xué)、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)方面，觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，而未見明顯的不良反應(yīng)，提示具有較高的安全性。本試驗結(jié)果與章紅燕[7]、胡萍[9]、李世英[10]等的研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，銀杏達(dá)莫注射液治療急性腦梗死療效顯著，能迅速緩解患者的神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，改善血流動力學(xué)，提高患者的日常生活能力，降低后遺癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，是急性腦梗死患者的理想治療用藥，值得基層醫(yī)院推廣使用。

[1]Thickbroom GW，Bymes ML，Archer SA，et a1.Motor outcome after subcortical stroke correlates with the degree of cortical reorganization[J].Clin Neurophysiol，2004，115(9):2 144-2 150.

[2]Vestling M，Ramel E，lwarsson S.Quality of life after stroke:well-being，life satisfaction，and subjective aspects of work[J].Scand J Occup Ther，2005，12:89-95.

[3]Lenoir M，Pedruzzi E，Rais S，et al.Sensitization of human neutrophil defense activities through activation of platelet-activating factor receptors by ginkgolideB，abioactivecomponentof theGinkgobilobaextract EGB761[J].Biochem Pharmacol，2002，63(7):1 241-1 249.

[4]中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

[5]陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-383.

[6]Javier CA，Jose AE，Jose LG，et a1.Quality of life among stroke survivors evaluated 1 year after stroke:experience of a stroke unit[J].Stroke，2000，31(12):2 995-3 000.

[7]章紅燕，侯桂蘭，何福根.銀杏葉總黃酮和銀杏內(nèi)酯對心腦血管作用的研究進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(4):543-544.

[8]龔曉健，李運(yùn)曼，卞惠敏，等.銀杏總內(nèi)酯抗血小板聚集與抗血栓作用[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2006，11(7):822-825.

[9]胡 萍，左 婭，吳維艷，等.銀杏達(dá)莫注射液治療急性腦梗死有效性的Meta分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2007，4(6):33-35.

[10]李世英，閻 冰，夏 靜.銀杏達(dá)莫注射液治療急性腦梗死的療效及對血液流變學(xué)和纖維蛋白原含量的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，21(2):147-149.