姚 原 陸冬青 林 清 吳國華 王雅杰

朗格漢斯組織細胞增生癥(LCH)是指一組疾病，它們的原發(fā)病理特點為郎格漢斯細胞多基因異常增生，郎格漢斯細胞是這類疾病的特點，它是一種巨噬細胞正常存在于皮膚組織內(nèi)［1～3］。這種疾病在臨床上表現(xiàn)為3種不同的狀態(tài):嗜酸性肉芽腫(EG);韓－薛－柯綜合征(HSC)和勒雪綜合征(LS)［4］。LCH的臨床分期方法有很多種，目前組織細胞協(xié)會推薦是LCH 分 3 期［5，6］:Ⅰ期:單發(fā)病灶;Ⅱ期:多發(fā)病灶;Ⅲ期:多發(fā)病灶伴有內(nèi)臟侵犯。

材料與方法

1．病史資料:嗜酸性肉芽腫(EG)患者24例，25個放療部位，男性14例，女性10例，患者接受放療時年齡1．4～38．0歲，平均年齡11．64歲，中位年齡5歲。病變只存在于骨組織，以單發(fā)病灶為主，病變部位較廣泛，以顱骨及椎骨為主。其中1例為術后復發(fā)，9例因病變部位特殊或多發(fā)性病灶無法手術切除，15例因化療后局部骨病變癥狀沒有緩解。臨床癥狀以局部病變處疼痛為主，有1例患者因頸椎病變引起雙下肢癱瘓。韓－薛－柯綜合征患者13例，17個放療部位，男性6例，女性7例。患者接受放療時年齡3～19歲，平均年齡7.4歲，中位年齡5歲。臨床癥狀:顱骨缺損、尿崩癥及突眼癥，有典型三聯(lián)癥的只有2例。全部病例在放療前均經(jīng)過半年到5年的化療，因局部癥狀未控或復發(fā)轉本科做放射治療。勒雪綜合征患兒3例，3個放療部位，接受放療時年齡0．75～1．10歲，平均年齡0．95歲，中位年齡1歲，男性2例，女性1例，化療治療后，因為局部骨病(均為顳骨)變未控，接受局部放療。

2．診斷與分期:實驗室檢查包括:血尿常規(guī)、尿比重、肝腎功能等，7例患者有尿崩癥癥狀的均有尿比重下降，其余沒有發(fā)現(xiàn)特殊異常。影像學檢查:在病灶的局部均發(fā)現(xiàn)有骨組織破壞的影像。病理組織及細胞學:病理診斷是最重要，除1例頸椎體破壞未做手術病理活檢外，其余病例均有病理學診斷確診。根據(jù)組織細胞協(xié)會的分期［5，6］:Ⅰ期患者20例，有20個放療部位;Ⅱ期患者17例，有22個放療部位;Ⅲ期患者3例。本研究應用的統(tǒng)計軟件為SAS 9．1．3。

3．治療方法:均用直線加速器X線6、8、10MV，電子線8－17MeV(根據(jù)病變的深度)，使用加速器的型號有ZJ－10(上海醫(yī)用核子儀器廠)、Saturn－I(法國 CGR公司)、2100C/D(美國VARIAN公司)、Synergy(瑞典醫(yī)科達公司)。對局部骨病灶進行局部照射，1998年前使用的放射劑量為20～40Gy，每次分割量為1．5～2．0Gy，全頭顱照射劑量為20Gy左右，有垂體性尿崩癥者垂體區(qū)再加量10～15Gy。1998年以后根據(jù)臨床的總結和文獻的經(jīng)驗［5～7］，筆者所在科室臨床治療劑量逐漸減低，放射劑量控制在20Gy以下，2000年以后不再做全頭顱照射。以局部三維適形放療為主以減少正常組織的照射劑量，每次分割量為1．5～2．0Gy，有垂體性尿崩癥者垂體區(qū)加量至15Gy左右。為了觀察放療劑量與病灶控制率的關系，根據(jù)以上45個病灶接受放療劑量的大小，分為高劑量組(≥16Gy)和低劑量組(＜16Gy)，兩組患者的基本情況見表1。兩組患者的基本情況通過配對t檢驗，兩組基本情況無顯著差別(t=1.22，P=0．26，表 1)。

表1 兩組基本情況

結 果

對全部患者進行隨訪(失隨訪做死亡處理)，Ⅰ期患者局部病灶控制率為100%(2年隨訪以上)，5年生存率為100%(15/15)(2004年前接受治療的患兒)，均能正常工作及學習，未發(fā)現(xiàn)有明顯的后遺癥。

Ⅱ期的患者5年生存率86%(14/16)(2004年前接受治療的患兒)，其中1例死亡，2例失隨。放療后2年隨訪以上，Ⅱ期患者的局部控制率為86%(18/21)。Ⅲ期的患者5年生存率67%(2/3)(2004年前接受治療的患兒)，局部控制率為100%(3/3)。兩組患者的療效見圖1，高劑量組的局部病灶控制率為91%(21/23)，低劑量組的局部病灶控制率為95%(21/22)，兩組療效之間無統(tǒng)計學意義(P=0．390)(Fisher精確檢驗)，見圖1。

圖1 兩組患者的療效

全部病例中只有3名患者在3～9年后原來放療過的骨病灶復發(fā)，全部接受再次放療后病灶消失。另外3名患者發(fā)生新的骨病灶，2名再次接受放療，1名接受手術治療。在隨訪的病例中，接受過全顱X線照射和垂體放射治療患兒的智力及生長發(fā)育均有不同程度的影響，有2例患兒的智商測定低于正常值。其他部位接受放療的患者，長期隨訪未有與放療有關的并發(fā)癥。其他癥狀放療后的療效:突眼癥治愈率100%(2/2);尿崩癥:癥狀好轉3例(3/7)，癥狀完全控制4例(4/7)。

討 論

通過對Medline上LCH放射治療的文獻檢索發(fā)現(xiàn):LCH的單中心治療的病例數(shù)很少，而對接受放射治療病例的報道比較罕見，筆者所在科室的LCH患者的放射治療病例是目前最多的一組臨床資料。這是一種罕見的疾病，好發(fā)于1～4歲的兒童，但是各個年齡階段都可以發(fā)生這類疾病［1，2，5］。朗格漢斯組織細胞增生癥的臨床表現(xiàn)決定于疾病發(fā)生的部位，一般為多中心的孤立病灶，60%的病例好發(fā)于頭頸部特別是顱底的骨組織［4，8］。LCH疾病的預后差別很大有的病例發(fā)展迅速危及生命，而有的病例可以自然治愈［3］。但是病變單發(fā)于骨組織的患者的生存率在90%以上［2］。發(fā)病的年齡、病變侵及的范圍和器官功能的損傷是主要的相關預后因素［3］。年齡＜2歲患兒的預后是比較差的。筆者醫(yī)院病理科［9］對108例LCH骨組織病變的進行臨床病理研究發(fā)現(xiàn):LCH骨組織病變好發(fā)于男性兒童，一般呈孤立性溶骨性病灶，在病理切片上發(fā)現(xiàn)有朗格漢斯組織細胞的異常增生伴有不同種類的免疫細胞浸潤，只有骨組織病變的患者預后良好。

目前大多數(shù)文獻作者［10］認為LCH的治療:單發(fā)系統(tǒng)的病變，以手術切除為主，無癥狀的可不治療，部分可自然轉歸。多發(fā)系統(tǒng)病變以化療為主，而局部的放射治療一般不推薦使用。但是也有作者認為［4］，對化療后殘留的病灶需要用局部手術切除或局部放射治療來控制。回顧文獻及教科書［1，4，7］:對放療的適應證及劑量的大小沒有標準的方案。本研究通過對筆者所在科室20多年內(nèi)治療的40例LCH患者的45個病灶放射治療劑量的回顧性研究發(fā)現(xiàn):放射治療可以有效地控制局部的骨病變，低于16Gy的放射劑量已經(jīng)可以得到滿意的控制率。而且，病灶復發(fā)與照射劑量的大小沒有絕對的關系，有2名患者局部的照射劑量達到40Gy，數(shù)年后仍發(fā)生原病灶處復發(fā)。由于過去對頭顱多發(fā)性病灶均采用全顱照射的方法，其結果對長期生存的嬰幼兒病人均造成了不同程度的發(fā)育及智力的損傷。而用了三維適形放射治療技術以后，可以有效地防止減少正常組織的照射，減少放射治療的后遺癥，對兒童的生長發(fā)育的影響較小。因此建議對多發(fā)性顱骨病灶采用三維適形放射治療，以達到最佳療效及最低的并發(fā)癥。

LCH 放療適應證［4，7］:主要是Ⅰ ～ Ⅲ期病人中有臨床癥狀，手術不能切除的骨組織病變;手術后復發(fā)的病灶;化療后殘余的病灶;皮膚、陰道、口腔消化道的潰瘍;垂體性的尿崩癥。LCH引起的尿崩癥的治療效果與病人的病程長短有關。其可能的機制是:即使病變細胞被殺滅后，垂體細胞由于受損時間過長而不能恢復其功能，所以對LCH引起的尿崩癥應及時治療。LCH是一種罕見的疾病，三維適形放射治療是治療LCH局部骨病變及化療和手術后殘余病灶的一個有效的手段，低劑量的放射治療能夠有效地控制局部病灶，而不會導致嚴重的并發(fā)癥。

1 Saliba I，Sidani K，El Fata F，et al．Langerhans'cell histiocytosis of the temporal bone in children［J］．Int JPediatr Otorhinolaryngology，2008，72:775 －786

2 Boston M，Derkay Craig S．Langerhans cell histiocytosis of the temporal bone and skull base［J］．Am JOtolaryngol，2002，23(4):246 －248

3 Martini A，Aimoni C，TrevisaniM，et al．Langerhans cell histiocytosis:report of a casewith temporal localization［J］．Int JPediatr Otorhinolaryngol，2000，55:51 －56

4 Bayazit Y，Sirikci A，Bayaram M，et al．Eosinophilic granuloma of the temporal bone［J］．Auris Nasus Larynx，2001，28:99 －102

5 CamposMK，Viana MB，Oliveira BM，etal．Langerhans cell histiocytosis:a 16 － year experience［J］．JPediatr，2007，83(1):79 －83

6 Chu T．Langerhans cell histiocytosis［J］．Australas JDermatol，2001，42:237－242

7 姚原，吳國華，林清，等．20例郎格罕細胞組織細胞增生癥放射治療的臨床研究［J］．中華放射腫瘤雜志，1998(2):85

8 Brito Macedo Ferreira LM，Carvalho JD，Pereira ST，et al．Histiocytosis X of the temporal bone［J］．Rev Bras Otorrinolaringol，2006，72(4):575

9 Wang J，Wu X，Xi ZJ．Langerhans cell histiocytosis of bone in children:a clinicopathologic study of 108 cases［J］．World J Pediatr，2010，6(3):255 －259

10 Lallemant B，F(xiàn)ayoux P，Nelken B，et al．Management of head and neck Langerhan's cell histiocytosis in children，Ann Otolaryngol［J］．Chir．Cervicofac，2003，120(1):30 －39