李 楠，譚國琴，王艷青，曹 軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院，陜西西安 710032)

在正畸治療過程中，牙齒一旦發(fā)生牙根變短性吸收，往往會(huì)造成松動(dòng)、早失等不可逆性后果。為了避免這種情況的出現(xiàn)，醫(yī)生一般避免使用過大矯治力、減小牙齒移動(dòng)過程的咬合干擾、避免超限矯治等，但有時(shí)仍會(huì)有不明原因的牙根變短吸收情況發(fā)生，因此常造成一些難以處理的醫(yī)患糾紛。針對(duì)這個(gè)問題，我們模擬臨床上最容易出現(xiàn)牙根吸收的情況，以過大矯治力壓低牙齒，制作出了牙根變短性吸收的動(dòng)物模型。在模型上我們發(fā)現(xiàn):當(dāng)X線片上顯示牙根出現(xiàn)變短性吸收指征之前，發(fā)生吸收的牙齒大部分都有一個(gè)尖周稀疏聚集期。那么，這個(gè)尖周稀疏聚集期是否是牙根將要發(fā)生吸收的一個(gè)早期指征?為此，本研究在動(dòng)物模型上動(dòng)態(tài)觀察了尖周稀疏聚集期在牙根吸收發(fā)生過程中出現(xiàn)的情況，并對(duì)這一時(shí)期的尖周區(qū)組織形態(tài)變化進(jìn)行初步分析。

1 材料和方法

1.1 材料

成年雄性雜種犬(第四軍醫(yī)大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供);微螺釘自攻型正畸支抗種植體(寧波慈北醫(yī)療器械公司);單個(gè)結(jié)扎皮圈(3M公司，美國);正畸用測(cè)力計(jì)(天美齒科器材廠)。

1.2 牙根吸收動(dòng)物模型的建立方法

以12～24月齡，體質(zhì)量12～15 kg，健康狀況良好，無牙周疾病的雄性雜種犬8只(實(shí)驗(yàn)前由第四軍醫(yī)大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心以標(biāo)準(zhǔn)犬飼料喂養(yǎng)2周，并注射狂犬疫苗)作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。過大矯治力壓低處理:在全麻狀態(tài)下，于兩鄰牙牙根間植入直徑1.5 mm，長(zhǎng)10 mm的微螺釘自攻型正畸支抗種植體(圖1a);使用化學(xué)固化粘結(jié)材料(3M公司，美國)在切牙上粘結(jié)托槽，用0.02 mm結(jié)扎絲將單個(gè)結(jié)扎皮圈結(jié)扎在種植釘與托槽之間(圖1b)，初始力值為350 g，每周加力1次(更換新的結(jié)扎皮圈)，持續(xù)保持作用力在 350 ～300 g［1］。

圖1 牙根吸收動(dòng)物模型牙齒加力方法

1.3 牙根吸收發(fā)生過程的動(dòng)態(tài)觀察

實(shí)驗(yàn)用犬5只。將2只犬的A區(qū)上頜切牙(各3個(gè))、以及另外3只犬的全部上頜切牙(各6個(gè))作為實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)行過大矯治力壓低處理;2只犬的B區(qū)上頜切牙(各3個(gè))、以及全部5只犬的下頜切牙(各6個(gè))作為對(duì)照組不作處理。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均進(jìn)行為期8周的觀察，并于每周加力和更換結(jié)扎皮圈前由同一名操作者使用同一臺(tái)X線機(jī)拍攝1次X線片，觀察記錄以下情況:①實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組牙齒是否有尖周稀疏聚集期出現(xiàn)，出現(xiàn)的時(shí)間;②實(shí)驗(yàn)組牙齒出現(xiàn)尖周稀疏聚集期后，繼續(xù)施加過大壓低矯治力，是否會(huì)有牙根變短性吸收情況出現(xiàn)。

1.4 牙根吸收發(fā)生早期尖周區(qū)組織形態(tài)學(xué)觀察

另選實(shí)驗(yàn)用犬3只，每只犬的A區(qū)上頜切牙(各3個(gè))作為實(shí)驗(yàn)牙進(jìn)行過大矯治力壓低處理;B區(qū)上頜切牙(各3個(gè))作為對(duì)照組不作任何處理。于每周加力和更換結(jié)扎皮圈前拍一次X線片，當(dāng)觀察到實(shí)驗(yàn)組有尖周稀疏出現(xiàn)時(shí)，即處死動(dòng)物，制作石蠟切片，進(jìn)行HE染色，觀察尖周區(qū)的組織形態(tài)學(xué)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 牙根吸收發(fā)生過程的動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果

2.1.1 尖周稀疏聚集期出現(xiàn)情況

加力后進(jìn)行間隔期為1周的動(dòng)態(tài)根尖片觀察，發(fā)現(xiàn)24個(gè)實(shí)驗(yàn)牙在發(fā)生牙根變短性吸收之前，有21個(gè)牙齒有尖周稀疏聚集期出現(xiàn)(圖2)，約占實(shí)驗(yàn)牙總數(shù)的87.5%，出現(xiàn)的時(shí)間一般在2周左右。而36個(gè)對(duì)照牙，均未發(fā)現(xiàn)有尖周稀疏聚集的情況，即尖周稀疏聚集期出現(xiàn)率為零，與實(shí)驗(yàn)組相比有顯著性差異(P ＜0.05)(表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組尖周稀疏聚集期出現(xiàn)情況比較()

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組尖周稀疏聚集期出現(xiàn)情況比較()

組別 總牙數(shù) 出現(xiàn)尖周稀疏牙數(shù)尖周稀疏聚集期出現(xiàn)時(shí)間(周)尖周稀疏出現(xiàn)率(%)24 21 2.6 ±0.54 87.5對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組360－0

圖2 實(shí)驗(yàn)組牙齒出現(xiàn)尖周稀疏情況

2.1.2 牙根變短性吸收出現(xiàn)情況

實(shí)驗(yàn)組牙齒繼續(xù)給以持續(xù)性壓低重力作用，在8周觀察期內(nèi)共有17個(gè)牙出現(xiàn)以根尖圓鈍為指征的變短性牙根吸收現(xiàn)象，其中15個(gè)有早期尖周稀疏聚集期，約占牙根吸收牙總數(shù)的88.2%;2個(gè)未觀察到有早期尖周疏聚集期，占牙根吸收牙總數(shù)的11.2%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，有早期尖周稀疏聚集期的牙在牙根吸收中的比例明顯高于無早期尖周稀疏聚集者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 有無尖周稀疏聚集期的牙在牙根吸收牙中所占百分比比較

2.2 牙根吸收發(fā)生早期尖周區(qū)組織形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組處于尖周稀疏聚集期的牙齒尖周組織切片，HE染色低倍鏡(40×)觀察可見，雖尖周區(qū)牙周膜結(jié)構(gòu)、根尖形態(tài)基本完整，也未見明顯的牙根吸收出現(xiàn)，但根尖所對(duì)應(yīng)的牙槽骨區(qū)域則出現(xiàn)明顯的骨吸收現(xiàn)象，局部區(qū)域呈空泡、脂肪樣變性(圖3a1)。而對(duì)照組中則未見尖周區(qū)牙槽骨有明顯吸收的情況(圖3b2)。高倍鏡(400×)觀察可見實(shí)驗(yàn)組牙周膜內(nèi)的細(xì)胞成分較對(duì)照組明顯增多，但尚未見有破骨細(xì)胞出現(xiàn)(圖3a2、b2)。

圖3 處于尖周稀疏聚集期的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組牙根區(qū)域HE染色觀察

3 討論

約一個(gè)世紀(jì)以前，Ketcham［2］即用X線檢查觀察到了正畸牙在移動(dòng)過程中有牙根吸收情況的發(fā)生，常影響正畸治療效果、甚至阻礙治療的進(jìn)行。此后，大量臨床實(shí)踐和相關(guān)研究［3－5］均發(fā)現(xiàn):如果對(duì)牙齒施加過大的矯治力，則會(huì)造成局部牙周膜間隙內(nèi)組織的壓力過大，常常會(huì)有牙根吸收的情況發(fā)生。本研究模擬臨床上最易造成牙根吸收的情況，以過大矯治力壓低犬上頜切牙，制作牙根吸收動(dòng)物模型。在模型上動(dòng)態(tài)觀察牙根吸收發(fā)生進(jìn)程，發(fā)現(xiàn)其中大部分牙齒(87.5%)在持續(xù)加力2周左右，即出現(xiàn)尖周稀疏聚集的情況;而處于非加力作用狀態(tài)的對(duì)照組均未出現(xiàn)此情況。這一結(jié)果說明:出現(xiàn)尖周稀疏是持續(xù)性壓低重力作用的結(jié)果。而這些出現(xiàn)尖周稀疏的牙齒，在持續(xù)性壓低重力繼續(xù)作用下，約有71.4%逐漸出現(xiàn)牙根吸收情況，約占牙根吸收牙的88.2%。提示尖周稀疏聚集期的出現(xiàn)可能是牙根吸收發(fā)生的起始期，一旦在加力過程中有尖周稀疏出現(xiàn)，那么繼續(xù)下去就可能有牙根吸收情況出現(xiàn)。組織學(xué)觀察結(jié)果顯示:有尖周稀疏聚集期牙的根尖區(qū)牙周膜結(jié)構(gòu)、根尖形態(tài)雖基本完整，也未見明顯的牙根吸收出現(xiàn)，但其根尖所對(duì)應(yīng)的牙槽骨區(qū)域有明顯骨吸收現(xiàn)象，局部呈空泡、脂肪樣變性，提示牙根吸收發(fā)生早期的尖周稀疏是根尖區(qū)牙槽骨發(fā)生吸收的影像學(xué)指征。同時(shí)還發(fā)現(xiàn):這一時(shí)期牙周膜內(nèi)細(xì)胞成分明顯增多，但尚未見有明顯的破骨細(xì)胞出現(xiàn)，提示這一時(shí)期牙周膜內(nèi)的細(xì)胞增生、反應(yīng)活躍，而這些細(xì)胞的增生與后期牙根吸收發(fā)生的關(guān)系則需進(jìn)一步研究分析。

雖然本研究在動(dòng)物模型上觀察到牙根吸收的牙齒大部分都有尖周稀疏聚集期，但在臨床正畸治療過程中，并未見相關(guān)報(bào)道。其原因可能是:①與臨床上觀察到有牙根吸收出現(xiàn)的時(shí)機(jī)較晚有關(guān)。臨床上固定矯治器復(fù)診周期一般為4～6周，這期間可能錯(cuò)過發(fā)現(xiàn)牙根吸收早期指征——尖周稀疏聚集期。另外，牙根吸收發(fā)生的病因機(jī)制尚不明確，盡管有一些研究［6－7］表明矯治作用力過大、矯治作用時(shí)間過長(zhǎng)容易引起牙根吸收，但是也有研究表明［8－9］牙根吸收的出現(xiàn)并不與矯治作用的時(shí)間相關(guān)，這與臨床觀察到的情況也是一致的。有些病人矯治時(shí)間可能很長(zhǎng)(4～5年)，但是并未見有明顯的牙根吸收情況出現(xiàn);而一些病人矯治時(shí)間可能較短(2年左右)，矯治過程中也沒有明顯過度矯治力作用的情況，卻在矯治結(jié)束拍片觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)了牙根吸收的情況。有研究者［10－11］認(rèn)為牙根吸收的發(fā)生可能與遺傳、易感性等多因素的作用相關(guān)，因此臨床上常有輕力作用下牙根出現(xiàn)不明原因吸收的情況，這種情況的牙根吸收具有潛行性，病人往往沒有疼痛、松動(dòng)等癥狀，臨床醫(yī)生也就很難在早期進(jìn)行拍片觀察，這可能是目前臨床上觀察不到牙根吸收的早期有尖周稀疏出現(xiàn)的一個(gè)原因;②雖然有尖周稀疏出現(xiàn)的牙齒，出現(xiàn)根尖吸收的可能性較大，但也不能排除部分不出現(xiàn)尖周稀疏的牙齒也有牙根吸收出現(xiàn)的可能性。本研究中有3個(gè)實(shí)驗(yàn)牙無尖周稀疏聚集期出現(xiàn)，但其中2個(gè)牙在持續(xù)性重力的作用下，仍有牙根吸收情況的出現(xiàn)，這與上述臨床中所觀察到的現(xiàn)象是一致的。

本結(jié)果提示:尖周稀疏聚集期的出現(xiàn)很可能是牙根吸收發(fā)生的起始期、可能是出現(xiàn)牙根吸收的早期指征之一。這就警示我們，對(duì)于易于發(fā)生牙根吸收的牙齒(家族性牙根吸收傾向、牙槽骨有吸收等)和一些加力后出現(xiàn)疼痛等情況的牙齒，要注意進(jìn)行拍片檢查，如發(fā)現(xiàn)尖周稀疏聚集的情況，要采取適當(dāng)措施，阻斷牙根吸收發(fā)生。而本研究中對(duì)這一時(shí)期的組織形態(tài)學(xué)研究結(jié)果也提示，如在這一時(shí)期采取適當(dāng)措施，可阻斷牙根吸收的發(fā)生，因?yàn)檫@一時(shí)期根尖形態(tài)是完整的，僅是尖周區(qū)牙槽骨發(fā)生了吸收，這種牙槽骨的吸收具有可逆性，而牙根一旦發(fā)生吸收則是不可逆的。

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