齊曉宇，楊德圣，王曉暄，吳理暉，張 輝，安英杰

(1.遼寧醫(yī)學院研究生院，遼寧錦州 121001;2.北京武警總醫(yī)院口腔綜合科，北京 100039;3.沈陽醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院，遼寧調兵山 112700)

牙齒漂白因其安全性，無需對牙齒切割預備廣受病人的青睞，是臨床上改善變色牙齒的常用治療方法之一，有診室漂白、家庭漂白和聯(lián)合漂白。臨床醫(yī)生與病人常發(fā)現(xiàn)漂白治療后牙齒顏色體部與頸部顏色變化不一致，體部牙齒顏色變化相對頸部更為明顯。牙齒顏色是由牙本質顏色、釉質顏色和釉質半透明性決定的，本研究旨在觀察漂白后體部、頸部牙本質顏色改變對牙齒體部、頸部顏色改變的影響。

1 材料和方法

1.1 主要材料和儀器

Opalescence漂白系統(tǒng):380 mL/L過氧化氫(HP)、150 g/L過氧化尿(CP)、屏障樹脂(皓齒，美國);光固化燈(uitralight，北京彼岸);比色系統(tǒng):Crystaleye全牙測色型分光光度計電腦比色儀、暗盒及圖像分析軟件(Crystaleye Application Ver.1.3)(Olympus，日本)。

1.2 實驗方法

1.2.1 標本制備

選擇因正畸或牙周病拔除的前磨牙36個，要求無齲損、無裂紋、牙體完整、牙色分布均勻，排除四環(huán)素牙、氟牙癥。去除牙石、污垢，噴水冷卻下用砂片沿牙體長軸唇(頰)舌向剖為近中遠中兩半，去除牙髓，置4℃生理鹽水中1周內備用。天然唾液:取自志愿者唾液(要求實驗期間不飲紅酒、不喝茶或咖啡、不吸煙)，10 min高速離心(10000 r/min)，取濾液進行巴氏消毒，作為漂白期間牙齒的儲存介質。

1.2.2 分組

根據(jù)漂白方案將36個牙分成3組，每組12個樣本。聯(lián)合漂白組(A):診室漂白后再用家庭漂白，即380 mL/L HP 45 min/d×1次 +150 g/L CP 8 h/d×4次;診室漂白組(O):380 mL/L HP 45 min/d×2次;家庭漂白組(H):150 g/L CP 8 h/d×14次。

1.2.3 漂白處理

各組牙齒在37℃ 100%相對濕度下漂白，剖面涂屏障樹脂保護，漂白劑限制在唇(頰)面釉質表面，厚度1 mm左右。達到作用時間后，用加壓水槍沖洗。實驗期間牙齒除漂白治療外均儲存在天然唾液中，并每天更換置37℃水浴中。漂白前、漂白結束即刻，取出牙齒，紗布擦干，硅橡膠固定根部，置暗盒中。剖面與鏡頭平行，用分光光度計拍攝牙齒唇頰面體部、頸部照片(圖1)。剖面與鏡頭垂直，拍攝牙齒剖面體部、頸部牙本質照片(圖2)。

圖1 牙齒表面

圖2 牙齒剖面

1.2.4 儀器分析

用分析軟件沿牙齒外形畫出牙冠輪廓，以漂白前為參照(reference)，漂白后為目標(target)，平移電腦軟件標識自動生成的牙齒體部、頸部感興趣區(qū)域到唇頰側剖面邊緣以及剖面釉牙本質界邊緣牙本質上，得到漂白前與漂白后牙齒頸部、體部及其對應的牙本質的△E值(圖3)。

圖3 漂白前后頸部、體部及其對應牙本質的△E值

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均值±標準差表示，采用t檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果(表1)

漂白前與漂白結束，3種漂白方案牙齒體部、頸部、體部牙本質、頸部牙本質顏色改變均有顯著性差異(P﹤0.05)。①3種漂白方案后體部、頸部牙齒顏色改變比較均有顯著性差異(P＜0.05)，體部顏色改變程度大于頸部(P＜0.05);②體部與頸部牙本質顏色改變無顯著性差異(P＞0.05);③體部、頸部與其對應剖面牙本質顏色改變均無顯著性差異(P ＞0.05)。

表1 漂白前后牙齒體部與頸部及對應牙本質顏色改變ΔE值()

表1 漂白前后牙齒體部與頸部及對應牙本質顏色改變ΔE值()

部位 A組 O組 H組體部 10.8550 ±3.0622 10.8792 ±2.9134 11.0583 ±3.1697頸部 8.4917 ±2.0913 8.5217 ±2.0837 7.7608 ±3.8681體部牙本質 11.8917 ±3.9953 8.0983 ±4.4841 8.8333 ±4.3577頸部牙本質 11.4867 ±3.9522 7.5608 ±3.1845 9.8167 ±4.1553

3 討論

根據(jù)漂白劑使用方法不同可分為診室漂白、家庭漂白以及聯(lián)合漂白。Deliperi等［1］的臨床研究發(fā)現(xiàn)3種漂白方法都可以改善變色牙齒的顏色。本研究采用3種方法漂白離體牙，牙齒顏色改變均有顯著性差異，且牙齒體部顏色改變程度大于頸部，與臨床觀察一致。漂白劑具有強氧化性，滲透作用強，可通過釉質滲透至牙本質。本研究中體部、頸部牙本質均發(fā)生顏色變淺，二者無顯著性差異。體部、頸部牙齒表面與其對應的剖面牙本質顏色改變無顯著性差異，說明牙齒體部與頸部顏色的改變差異發(fā)生在釉質部位。

釉質自切緣或牙尖處至牙頸部逐漸變薄，頸部呈刀刃狀［2］。馬金蘭等［3］采用 Micro－CT 掃描下頜乳中切牙釉質厚度，發(fā)現(xiàn)牙齒切端1/3唇面最厚(0.37 ±0.04)，頸部 1/3 唇面最薄(0.24 ±0.04)。從切端到齦端逐漸變薄，近中遠中面釉質厚度從切端向齦端迅速變薄，尤其近中面釉質厚度在頸部1/3處僅為冠部1/3處的一半。釉質的厚度可以影響釉質的半透明性，釉質越厚遮擋牙本質顏色的能力越強。牙齒漂白后釉質的半透明性發(fā)生改變，牙齒體部與頸部釉質厚度不同，造成遮擋牙本質顏色的釉質半透明度不同，這可能是漂白導致牙齒頸部與體部顏色改變程度不同的原因。Vieira等［4］發(fā)現(xiàn)100 g/L過氧化脲漂白劑可以改變釉質顏色，所有試驗組釉質半透明性降低。牙齒的顏色是由光的反射和折射呈現(xiàn)出來的，釉質半透明性改變會改變光的反射和折射情況。漂白劑在改善釉質、牙本質顏色的同時，使釉質的半透明性顯著降低，遮擋了牙本質折射出來的部分顏色，使牙齒變白。王春蘭等［5］認為脫礦與漂白有關，漂白使釉質晶體去密實、均質高礦化特征，透明度降低掩蓋了部分牙齒內著色。本研究發(fā)現(xiàn)漂白劑對牙本質顏色改變不受釉質厚度的影響。牙本質的顏色改變不是漂白后體部、頸部牙齒表面顏色改變不同的影響因素。牙齒體部顏色改變大于頸部可能是體部釉質厚度大于頸部和釉質脫礦半透明性改變產生的。

天然牙齒從切端到頸部飽和度增加，但整體是協(xié)調的，漂白后牙齒切端體部顏色的改變明顯大于頸部，使牙齒的整體顏色不協(xié)調，如果顏色還有繼續(xù)變淺的空間可通過局部延長漂白時間達到目的。延長頸部漂白時間，漂白劑較長時間作用于頸部釉質表面，釉質顏色變淺同時持續(xù)脫礦將降低釉質半透明性更大程度遮擋牙本質顏色。漂白劑滲透至牙本質層，可使頸部牙本質顏色繼續(xù)變淺。最終體部、頸部顏色協(xié)調。

Pugh等［6］發(fā)現(xiàn)應用 HP、CP 漂白牙齒時，漂白劑濃度越高，漂白時間越長，髓腔內過氧化氫分子含量越多，30 min時髓腔內過氧化氫分子有顯著性差異，但4 h后無明顯差異。Bowels等［7］指出許多牙髓酶對過氧化氫伴加熱敏感，但臨床上使用時發(fā)現(xiàn)僅有微量的過氧化氫滲入髓腔。外漂白技術對牙體硬組織無明顯損傷，很少造成牙髓的不可逆改變［8］。因此，延長漂白時間對牙髓影響較小。

診室漂白劑濃度相對較高，一般為300～380 g/L HP，為避免接觸牙齦或口腔黏膜，治療時需使用橡皮障［9］。家庭漂白治療時間相對較長，但自行摘戴方便，病人可采取間隔佩戴方法，當出現(xiàn)牙齦紅腫，可待緩解后繼續(xù)治療。

［1］Deliperi S，Bardwell DN，Papathanasiou A.Clinical evaluation of a combined in－office and take－h(huán)ome bleaching system［J］.J Am Dent Assoc，2004，135(5):628 －634.

［2］于世鳳.口腔組織病理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

［3］馬金蘭，石四箴，藥師寺人，等.Micro－CT掃描下頜乳中切牙釉質厚度的研究［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志.2009，25(9):521－523.

［4］Vieira GF，Arakaki Y，Caneppele TM.Spectrophotometric assessment of the effects of 10%carbamide peroxide on enamel translucency［J］.Braz Oral Res，2008 ，22(1):90 － 95.

［5］王春蘭，董亞麗.掃描電鏡觀察漂白劑對牙釉質和牙本質結構的影響［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2001，15(5):334 －335.

［6］Pugh G，Zaidel L，Lin N，et al.High levels of hydrogen peroxide in ovevnight tooth whilening formulas effects on enamel and pulp［J］.J Esthet Restor Dent，2005，17(1):40 －45.

［7］Bowels WH，Vgwuneri Z.Pulp chamber penetration by hydrogen peroxide following vital bleaching procedures［J］.J Endod，1987，13(8):375 －377.

［8］Goldstein MB.Blue－collar cosmetics:alternative approaches to building beautiful smiles［J］.Dent Today.2003，24(7):94，98，100 －101.

［9］齊曉宇，楊德圣.牙齒漂白顏色穩(wěn)定性影響因素研究進展［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2011，21(2):110 －113.