湯 立，李繼春，程國林，尹 華

胸腰椎骨折是目前臨床骨科的常見病，依據(jù)骨折形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、撕脫骨折、Chance骨折和骨折脫位，其中壓縮性骨折以椎體前緣高度與椎體后緣高度的比值計(jì)算分為Ⅰ度(1/3)、Ⅱ度(1/2)和Ⅲ度(2/3)，Ⅰ度常采取非手術(shù)治療體位復(fù)位，Ⅱ度及Ⅲ度往往采取腰后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定植骨的方式予以處理，但是傷椎在體位或器械撐開復(fù)位后，壓縮的骨小梁往往不能有效恢復(fù)高度，不能及時(shí)重建前中柱的穩(wěn)定性，應(yīng)力作用增加導(dǎo)致內(nèi)置物斷裂，椎體高度的丟失導(dǎo)致的脊柱畸形，傷椎再骨折以及頑固性腰痛都困擾著骨科醫(yī)師［1-2］，而不得不采用前路手術(shù)的方式加以補(bǔ)充，增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。椎體支柱塊治療胸腰椎骨折可以減少上述并發(fā)癥，但目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道甚少。2009年6月～2011年3月，本院采用支柱塊部分聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)治療胸腰椎骨折19例近期觀察療效進(jìn)行比較，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例胸腰椎骨折患者，男7例，女12例;年齡為24～70歲?；颊吖钦鄄课籘112例，T123例，L18例，L23例，L32例，L41例，均無神經(jīng)壓迫癥狀;受傷原因高處墜落傷9例，車禍7例，重物砸傷3例。手術(shù)方式:13例行單純支柱塊固定，6例聯(lián)合采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方式

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，患者俯臥位，利用手術(shù)床體位復(fù)位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪無菌巾單，C 形臂X線機(jī)監(jiān)視下找到傷椎，經(jīng)皮雙側(cè)各作1 cm 左右切口，取定位器于傷椎雙側(cè)上關(guān)節(jié)突外緣傷椎橫突交點(diǎn)處開孔定位，L1～4內(nèi)聚30°，尾向10°進(jìn)針，T11，12內(nèi)聚20°，尾向5°鉆孔至椎體前1/3，取椎弓根擴(kuò)大器依次擴(kuò)大及絲攻，取8～10 號(hào)不等的支柱塊填塞人工骨或同種異體骨沿骨通道置入距椎體前緣約5 mm，旋轉(zhuǎn)撐開器撐開支柱塊，骨道植骨后用骨臘或明膠海綿填塞，縫合切口(過程見圖1)。6例聯(lián)合后路椎弓根螺釘后路固定傷椎上下椎體，體位復(fù)位結(jié)合釘棒復(fù)位，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組患者術(shù)后6周開始負(fù)重，隨訪＞3 個(gè)月，復(fù)查CT，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月椎體前緣壓縮比以及Cobb 角。采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，行t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)用±s 表示，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)均順利完成，切口愈合良好，無感染等并發(fā)癥，所有患者均按時(shí)獲得隨訪。術(shù)后患者疼痛癥狀明顯緩解，術(shù)后3周開始負(fù)重。術(shù)后1 個(gè)月Cobb 角 恢 復(fù) 至11.31°±0.50°，術(shù) 后3 個(gè)月 為10.92°±0.47°，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前傷椎前后緣高度比為(50.73±7.46)%，術(shù)后1個(gè)月為(93.05±3.22)%，術(shù)后3 個(gè)月為(92.11±3.59)%，手術(shù)前后傷椎前后緣高度比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。患者術(shù)后無內(nèi)固定斷裂，無支柱塊脫落移位，疼痛癥狀均好轉(zhuǎn)明顯。

3 討 論

胸腰椎骨折的治療目的為恢復(fù)脊柱生理弧度及排序，恢復(fù)有效的椎管容積，重建椎體的穩(wěn)定性，力爭解剖復(fù)位，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前國內(nèi)針對(duì)該類疾病的手術(shù)治療主流為操作簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短的后路復(fù)位植骨椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，但是椎弓根螺釘復(fù)位的傷椎內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞不能均勻恢復(fù)內(nèi)在結(jié)構(gòu)，缺少爬行長入支架，劉團(tuán)江等［3］研究發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折術(shù)后功能的恢復(fù)主要依賴于骨愈合的質(zhì)量，在對(duì)椎弓根釘復(fù)位固定的傷椎行CT 掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)椎體的前部依然存在骨缺損區(qū)域，稱為“空殼樣椎體”。內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋影響骨折愈合由于前柱、中柱的完整性的破壞，患椎不能承擔(dān)常規(guī)負(fù)荷而轉(zhuǎn)嫁到螺釘系統(tǒng)上，最終造成“疲勞性”松動(dòng)及斷裂，出現(xiàn)患椎前緣高度再丟失及Cobb 角的再丟失。上述并發(fā)癥的產(chǎn)生，除去內(nèi)置物本身生物力學(xué)原因外，與傷椎的塌陷程度及術(shù)中傷椎的處理有很大程度的關(guān)聯(lián)。安永勝等［4］研究經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，試圖減少內(nèi)置物的應(yīng)力遮擋，防止內(nèi)固定失敗，但是首先操作較困難，植骨塊缺少即刻重建的穩(wěn)定性及必要的強(qiáng)度，從而不能有效地預(yù)防椎體高度的再丟失及內(nèi)固定失敗，并且開放的手術(shù)操作，特別是骨折椎體操作會(huì)顯著增加出血量［5-6］。何海龍等［7］研究經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療方法，但須明確傷椎椎弓根是否完整，螺釘長度不易控制而不利復(fù)位。腰椎前路技術(shù)作為后路手術(shù)后椎體高度塌陷的補(bǔ)救手術(shù)［8］，改變了內(nèi)置物的生物應(yīng)力作用，鈦網(wǎng)前路鋼板植骨固定取得一些良好的治療效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，易損傷大血管、輸尿管及內(nèi)臟器官，暴露困難，二次手術(shù)醫(yī)患溝通困難等阻礙了該技術(shù)的發(fā)展。

圖1 支柱塊置入過程Fig.1 Insertion procedures of vertebral pillar block

本研究中選取19例病例，13例屬Ⅱ度壓縮性骨折采用單純椎體支柱塊固定，6例Ⅲ度壓縮性骨折聯(lián)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的同時(shí)有效地恢復(fù)了傷椎前、中柱的高度，并通過鋼性固定及豐富的植骨糾正了“蛋殼樣畸形”。由于椎體支柱塊技術(shù)在本院開展時(shí)間較短，本組19例患者1～3 個(gè)月的早期隨訪結(jié)合CT 的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎體支柱塊治療的胸腰椎骨折早期臨床觀察椎體高度恢復(fù)滿意，無繼發(fā)性骨量丟失及Cobb 角的丟失，傷椎的上下椎間隙無塌陷，獲得了良好的早期治療效果。Perry 等［9］研究發(fā)現(xiàn)椎體離體實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)支柱塊撐開的椎體行壓縮實(shí)驗(yàn)及疲勞實(shí)驗(yàn)，其剛度及強(qiáng)度都優(yōu)于原椎體。在Ⅲ度椎體壓縮性骨折中，往往先采用后路椎弓根螺釘技術(shù)復(fù)位固定，但是對(duì)于前、中柱的干預(yù)明顯不足，通過直視下沿椎弓根置入支柱塊，在有效復(fù)位恢復(fù)椎體前中柱高度及生理弧度的同時(shí)，通過椎體撐開復(fù)位及植骨加強(qiáng)傷椎的強(qiáng)度，保持其完整性，促進(jìn)了傷椎的愈合。隨著經(jīng)皮椎弓根微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的開展及日益成熟，手術(shù)創(chuàng)傷及傷椎的出血能明顯減少。

椎體支柱塊是一種新型脊柱內(nèi)置物，采用符合醫(yī)療等級(jí)的鈦合金材料制作，具備質(zhì)輕，強(qiáng)度佳，任性佳，生物相容性良好等優(yōu)點(diǎn)，其特殊的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)既可以起到椎體內(nèi)固定的作用，也可防止椎體塌陷的發(fā)生，在固定強(qiáng)度上雖非堅(jiān)固的內(nèi)固定，但是在一定程度上控制了椎體的運(yùn)動(dòng)，對(duì)傷椎起到相對(duì)穩(wěn)定的作用，避免了微動(dòng)對(duì)椎體表面骨膜內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激，從而達(dá)到止痛的效果。置入傷椎中的支柱塊經(jīng)撐開系統(tǒng)作用，形成剛性支撐，上下緣的側(cè)刃有效防止脫落移位，穩(wěn)定恢復(fù)的椎體高度，輔助混合植骨，促進(jìn)骨折愈合。該技術(shù)操作簡便，配套設(shè)備要求簡單，手術(shù)時(shí)間短，Ⅱ度壓縮性骨折單純置入符合骨科微創(chuàng)治療的理念，出血量顯著減少，切口小疼痛癥狀較輕，患者易于接受。

在椎體支柱塊治療胸腰椎骨折中還需注意以下幾點(diǎn):在定位沿傷椎椎弓根開路時(shí)，盡量保持椎弓根內(nèi)側(cè)壁的完整以免傷及神經(jīng)根及硬脊膜;年輕患者或骨質(zhì)較硬的患者在椎弓根擴(kuò)大的過程前可選用空心絲攻輔助工作通道的擴(kuò)大;一般來說根據(jù)CT 測(cè)量結(jié)果T12椎體以上選擇≤9 號(hào)支柱塊，L1椎體以下選擇≥9 號(hào)的支柱塊，匹配合理是手術(shù)成功的關(guān)鍵;在沿椎弓根通道置入支柱塊前需豐富植骨，這樣植骨主要填充前柱骨塌陷;麻醉方式不主張局部麻醉，以避免術(shù)中建立椎弓根通道時(shí)的疼痛感;中重度骨質(zhì)疏松本手術(shù)屬禁忌范圍，尚不主張運(yùn)用該術(shù)式，以免發(fā)生內(nèi)置物下沉、移位等手術(shù)并發(fā)癥。其適應(yīng)證［10］:①陳舊或新鮮椎體壓縮性骨折;②非融合的椎體塌陷;③脊椎后凸變形。椎體爆裂性骨折伴神經(jīng)壓迫癥狀明顯者及椎弓根嚴(yán)重破壞者不適合使用該技術(shù)。

本組患者手術(shù)及術(shù)后早期的觀察隨訪及測(cè)量顯示，椎體支柱塊技術(shù)在Ⅱ度或Ⅲ度胸腰椎壓縮性骨折的運(yùn)用早期療效滿意，恢復(fù)了傷椎前中柱的高度及脊椎整體的生理弧度，無繼發(fā)性塌陷，有效緩解疼痛，早期功能鍛煉的優(yōu)勢(shì)，符合微創(chuàng)的理念。但是單純使用適應(yīng)證狹窄，往往在Ⅲ度胸腰椎骨折中聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)效果更佳，希望支柱塊技術(shù)與日益成熟的經(jīng)皮椎弓根技術(shù)進(jìn)一步結(jié)合運(yùn)用減少手術(shù)創(chuàng)傷。本組病例隨訪時(shí)間相對(duì)較短，長期療效有待進(jìn)一步觀察。

［1］牟哲飛，葉秀云，倪躍平.后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥灌注傷椎成形治療胸腰椎骨折［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32(14):53-55.

［2］劉曉嵐，李云華，劉社庭，等.前路傳統(tǒng)手術(shù)與腔鏡輔助下小切口手術(shù)治療胸腰段脊椎爆裂骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20(1):24-28.

［3］劉團(tuán)江，郝定均，王曉東，等.胸腰段骨折椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)后骨缺損的CT 研究［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(10):706-707.

［4］安永勝，李桂萍，劉文濤，等.Rekha 創(chuàng)傷釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療胸腰椎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(24):1844-1847.

［5］Knop C，F(xiàn)abian HF，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(1):88-99.

［6］Alanay A，Acaroglu E，Yazici M，et al.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure?［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(2):213-217.

［7］何海龍，葉曉健，袁文，等.經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療重度胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效研究［J］.脊柱外科雜志，2009，7(3):153-156.

［8］譚倫，郭勇.前路減壓植骨K 形鈦板固定治療胸腰椎骨折并截癱［J］.實(shí)用骨科雜志，2005，11(6):495-497.

［9］Perry A，Mahar A，Massie J，et al.Biomechanical evaluation of kyphoplasty with calcium sulfate cement in a cadaveric osteoporotic vertebral compression fracture model［J］.Spine J，2005，5(5):489-493.

［10］吳一雄，陸佳俊，石榮堅(jiān).球囊擴(kuò)張及椎體支柱塊椎體成形術(shù)對(duì)比研究［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(52):5.