楊 興，薛 峰，盛曉文，彭育沁，陳兵乾

目前，頸前路椎間盤(pán)切除減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病最常見(jiàn)的手術(shù)方法，在解除癥狀和改善神經(jīng)功能方面具有良好的療效，但隨著ACDF 的開(kāi)展，眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)ACDF 可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如植骨塊塌陷、脫落，假關(guān)節(jié)形成，椎間高度丟失，鄰近節(jié)段應(yīng)力增加導(dǎo)致的退變，供骨區(qū)疼痛等［1］。自Goffin首次報(bào)道采用人工頸椎椎間盤(pán)置換術(shù)治療頸椎病以來(lái)，國(guó)內(nèi)外有多家報(bào)道其不僅可以徹底減壓、保留頸椎運(yùn)動(dòng)功能，而且避免了鄰近節(jié)段的退變［2-3］。本文通過(guò)對(duì)本院脊髓型頸椎病患者行人工頸椎椎間盤(pán)置換與ACDF 治療的隨訪，評(píng)價(jià)其療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月本院收治的脊髓型頸椎病患者共50例，其中男20例，女30例;年齡為24～59歲，平均42歲。術(shù)前檢查包括頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X 線片、頸椎MRI 及CT。單節(jié)段病變43例，雙節(jié)段7例。20例行人工頸椎椎間盤(pán)置換(置換組)，單節(jié)段17例，雙節(jié)段3例;30例行ACDF(ACDF組)，單節(jié)段融合26例，雙節(jié)段融合4例。

測(cè)量術(shù)前、術(shù)后頸椎過(guò)伸與過(guò)屈位X 線片上C2、C7椎體后緣連線夾角之和，以此評(píng)價(jià)頸椎活動(dòng)度(range of motion，ROM);測(cè)量置換節(jié)段及相鄰節(jié)段的ROM。日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)17 分評(píng)分法［4］評(píng)定脊髓功能。按Odom 分級(jí)［5］進(jìn)行臨床功能評(píng)價(jià)，共分4 級(jí):優(yōu)，術(shù)前頸椎病癥狀全部緩解，可進(jìn)行日常活動(dòng);良，仍殘留很少的不適癥狀，但沒(méi)有明顯地影響工作;可，部分術(shù)前癥狀有改善，但日?；顒?dòng)顯著受到限制;差，癥狀無(wú)改善或臨床狀況惡化。滿意率=(優(yōu)、良、可的例數(shù)/隨訪例數(shù))×100%。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)手術(shù)前后置換組和ACDF組頸椎ROM、置換節(jié)段及相鄰節(jié)段的ROM進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t 檢驗(yàn)，P=0.05 為檢驗(yàn)水平。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間6～20 個(gè)月，平均16 個(gè)月。所有患者術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。置換組病例中，術(shù)后復(fù)查頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X 線片示頸椎ROM 置換節(jié)段及其鄰近間隙平均ROM 無(wú)明顯改變，術(shù)后脊髓功能明顯改善，JOA 評(píng)分由9.6±3.5 升至16.1±3.2(P＜0.05)。術(shù)后Odom 功能評(píng)定:優(yōu)16例，良3例，可1例，滿意率100%。ACDF組，術(shù)后復(fù)查頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X 線片示頸椎ROM 顯著減小，融合節(jié)段鄰近間隙的ROM 明顯代償性增大，術(shù)后脊髓功能顯著改善，JOA 評(píng)分由9.5±5.1 升至16.3±4.2(P＜0.05)，術(shù)后Odom 功能評(píng)定:優(yōu)20例，良5例，可5例，滿意率100%。ROM 結(jié)果見(jiàn)表1，2。置換組與ACDF組之間比較顯示:術(shù)前置換節(jié)段及鄰近節(jié)段的ROM 無(wú)顯著性差異，而術(shù)后隨訪置換組鄰近節(jié)段的ROM 則顯著小于ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。置換節(jié)段ROM 術(shù)前(11.5°±4.7°)與術(shù)后(11.3°±6.4°)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 2組手術(shù)前后頸椎ROMTab.1 Pre-and postoperative ROM of 2 Groups

3 討 論

頸前路減壓融合術(shù)通過(guò)頸前路途徑直接解除脊髓前方壓迫，同時(shí)通過(guò)融合穩(wěn)定頸椎，不僅可以提供即刻穩(wěn)定，還可消除后方結(jié)構(gòu)再退變的問(wèn)題，是目前治療頸椎病的常用方法。文獻(xiàn)［6-7］表明頸椎間隙融合后，將部分喪失頸椎的ROM，同時(shí)改變頸椎的負(fù)重力線，導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力集中，進(jìn)而加速鄰近節(jié)段椎間盤(pán)的退變。Ha 等［6］通過(guò)建立三維有限元模型表明頸前路減壓融合術(shù)使該頸椎ROM 明顯喪失。本組ACDF 患者術(shù)后頸部ROM 由術(shù)前48.6°±6.1°降至36.6°±3.5°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于置入內(nèi)固定物的剛度較大，使頸椎的吸震能力減弱，同時(shí)由于相鄰椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的代償活動(dòng)增加而出現(xiàn)應(yīng)力集中，進(jìn)而導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速。Lopez-Espina 等［8］通過(guò)有限元模型研究表明融合后鄰近節(jié)段的椎間盤(pán)纖維環(huán)、髓核及終板的應(yīng)力增加＞96%，并認(rèn)為這種應(yīng)力的增加將會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)的退變及骨贅的形成。而Hosono等［9］研究認(rèn)為鄰近節(jié)段退變是導(dǎo)致融合后頸部軸性痛原因之一。Hilibrand 等［1］研究發(fā)現(xiàn):頸前路減壓融合后的患者中每年有2.9%～3.0%的患者由于鄰近節(jié)段的問(wèn)題而需要處理，其中2/3 的患者可能需要再次進(jìn)行手術(shù)治療。本研究中，ACDF組術(shù)后鄰近節(jié)段的屈伸ROM 較術(shù)前明顯增大，說(shuō)明存在鄰近節(jié)段的負(fù)荷及纖維環(huán)應(yīng)力增加，導(dǎo)致頸椎椎間盤(pán)的退變加速，雖然短期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變表現(xiàn)，但仍有待長(zhǎng)期隨訪。

表2 2組鄰近節(jié)段的ROMTab.2 ROM of adjacent segments of 2 groups

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

如何避免融合手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，保持頸椎手術(shù)節(jié)段的生理曲度和ROM 一直是人們探索的課題。與ACDF 相比，人工頸椎椎間盤(pán)置換術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于在獲得狹窄間隙的有效減壓同時(shí)重建節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，使整個(gè)頸椎運(yùn)動(dòng)力學(xué)特征最大程度地接近術(shù)前生理狀態(tài)，減少傳統(tǒng)融合術(shù)后由于融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失所造成的相鄰節(jié)段的過(guò)度運(yùn)動(dòng)和應(yīng)力集中，從而避免相鄰節(jié)段退變的發(fā)生和發(fā)展。DiAngelo等［7］對(duì)頸椎功能段的生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示，頸人工椎間盤(pán)置換術(shù)保留了置換節(jié)段的大部分關(guān)節(jié)ROM，而且沒(méi)有增加鄰近節(jié)段的應(yīng)力負(fù)荷。Wigfield 等［10］在尸體頸椎標(biāo)本上對(duì)模擬椎間盤(pán)置換和傳統(tǒng)融合術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤(pán)內(nèi)應(yīng)力分布情況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示采用椎間盤(pán)置換者纖維環(huán)所受壓力較融合者明顯減小。Sekhon 等［2］隨訪研究也證實(shí)，人工頸椎椎間盤(pán)置換術(shù)在保持頸椎ROM 方面顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。本研究隨訪結(jié)果證實(shí)，與ACDF，人工頸椎椎間盤(pán)患者的JOA 評(píng)分、Odom 分級(jí)獲得了均獲得滿意改善，而整個(gè)頸椎及鄰近節(jié)段ROM 得到有效保持，而ACDF 在喪失部分頸椎ROM 的同時(shí)，融合鄰近節(jié)段的ROM 顯著增加，大大加速了鄰近節(jié)段退變的可能。Sasso 等［11］隨訪研究報(bào)道人工頸椎椎間盤(pán)置換組的NDI、VAS、SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分等都明顯的高于ACDF組(P＜0.05)，并且人工頸椎椎間盤(pán)置換組頸椎的ROM 獲得了穩(wěn)定維持，而ACDF組頸椎的運(yùn)動(dòng)范圍明顯降低。Goffin 等［12］報(bào)道的22例雙節(jié)段人工椎間盤(pán)置換，臨床優(yōu)良率(NDI 和TIGT 評(píng)分)達(dá)80%～90%。Sekhon［13］還報(bào)道了使用人工頸椎椎間盤(pán)置換治療頸椎融合術(shù)后產(chǎn)生的鄰近節(jié)段退變，取得了較理想的治療效果。

雖然人工頸椎椎間盤(pán)置換術(shù)獲得了滿意的手術(shù)效果，但尚存在一些潛在的問(wèn)題:由于動(dòng)態(tài)因素的存在而可能導(dǎo)致癥狀緩解不力，同時(shí)由于保留了病變節(jié)段的ROM，增生性骨贅可以再發(fā)，可能導(dǎo)致相同節(jié)段出現(xiàn)遲發(fā)性癥狀復(fù)發(fā);而且頸椎椎間盤(pán)假體置換僅提供脊柱前方結(jié)構(gòu)的替代支撐，而對(duì)于多數(shù)頸椎病來(lái)說(shuō)，前方椎間盤(pán)病變往往合并后方結(jié)構(gòu)的退變與不穩(wěn)，因此人工頸椎椎間盤(pán)置換手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格控制，同時(shí)異位骨化、假體塌陷、脫位等并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道［14-16］。

總之，人工頸椎椎間盤(pán)置換術(shù)與頸前路減壓融合術(shù)治療脊髓型頸椎病早、中期療效滿意，同時(shí)人工頸椎椎間盤(pán)置換可以保持整個(gè)頸椎及鄰近節(jié)段ROM，避免鄰近節(jié)段退變，短期療效顯著，遠(yuǎn)期效果尚有待臨床進(jìn)一步研究。

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