唐漢慶,勞傳君,李克明

(右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西 百色 533000 E-mail:zy-pang27@yahoo.com.cn)

臨床研究的一個(gè)重要方面就是對不同的藥物干預(yù)(治療方案)進(jìn)行療效的比較和評價(jià),研究人員應(yīng)對指標(biāo)的適用性、分析報(bào)告和選擇給予高度的重視,Andreas等[1]于1988年提出了(Number needed to be treated,NNT)概念,中文字面譯文“需要治療的病例數(shù)”,其意思是指“針對某個(gè)疾病在一定治療時(shí)限內(nèi),為預(yù)防或避免1例不利事件發(fā)生需要治療的病例數(shù)”。這一概念表達(dá)準(zhǔn)確,易于被臨床醫(yī)生理解和接受,NNT作為臨床療效評價(jià)的指標(biāo)被逐漸推廣使用。

舉例:將慢性淺表性胃炎(中醫(yī)辨證脾陽虛證型)的病例分兩組,分別予以中成藥附子理中丸和西藥常規(guī)治療,以“反酸”為治療時(shí)間終點(diǎn)結(jié)局事件,通過對NNT及其相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算,介紹NNT作為新的藥物效應(yīng)評價(jià)指標(biāo)的具體應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本病例組92例,男 48例,女44例;年齡 25～61歲,平均43.81歲;病程2～8年,平均6.28年。幽門螺旋桿菌(Helicobacter polyri,HP)感染38例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性淺表性胃炎 根據(jù)大連全國慢性胃炎專題討論會(huì)制定的內(nèi)鏡分級診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003)[2],慢性淺表性胃炎的內(nèi)鏡特征和分級標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)鏡特征。紅斑:與周圍黏膜比較有明顯的發(fā)紅。②分級標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級:分散或間斷線狀;Ⅱ級:密集斑點(diǎn)或連續(xù)線狀;Ⅲ級:廣泛融合。

1.2.2 慢性淺表性胃炎(中醫(yī)辨證脾陽虛證型) 依據(jù)全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究委員會(huì)“中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)”(1986),脾陽虛是脾氣虛基礎(chǔ)上加上陽氣虛,脾陽虛主證:①胃脘疼痛綿綿、喜溫喜按;②形寒肢冷;③大便清稀、完谷不化;④舌質(zhì)淡,舌體胖或有齒印,舌苔薄白;⑤脈細(xì)弱或沉細(xì)。次證:①面色萎黃、唇淡;②神疲懶言、肢體倦怠;③納少消瘦或面肢浮腫;④口淡不渴。以上主證①為必備,且同時(shí)具備另外兩項(xiàng)主證或三項(xiàng)次證。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有病例經(jīng)過健康體檢,排除肝、膽、胰及腸道器質(zhì)性病變,排除消化性潰瘍、高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等疾病,沒有腹部手術(shù)史。

1.3 病例分組 全部病例分為兩組,分別予以中成藥附子理中丸和西藥抑酸鎮(zhèn)痛、抗Hp、保護(hù)胃黏膜治療,分別稱為中藥組和西藥組。中藥組作為實(shí)驗(yàn)組,西藥組作為對照組。

1.4 治療經(jīng)過 中藥組采用附子理中丸(沈陽中藥制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字Z21021756)口服,一次1丸,一日2～3次。西藥組奧美拉唑膠囊20mg、呋喃唑酮片0.1g、多潘立酮片10mg、克拉霉素片0.25g,每日2次。服藥期間禁用其他藥品。治療時(shí)間為兩周。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩種療法治療慢性淺表性胃炎后發(fā)生反酸事件的分析 (n)

在依據(jù)此表對NNT指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算前,先要引入絕對危險(xiǎn)度減低率(Absolute risk reduction,ARR),也稱為危險(xiǎn)差數(shù)(Risk difference,RD)[3],表示實(shí)驗(yàn)組發(fā)生不利事件概率少于對照組發(fā)生不利事件概率的數(shù)值,根據(jù)此定義,ARR的計(jì)算用下列公式:ARR=對照組發(fā)生不利事件概率-實(shí)驗(yàn)組發(fā)生不利事件概率。

NNT的計(jì)算用公式表示:NNT=1/ARR或NNT=1/RD[4],也即NNT是ARR的倒數(shù)值。根據(jù)上表的數(shù)據(jù)首先計(jì)算ARR的值,可知,對照組發(fā)生反酸事件概率=12/(12+30)=28.57%。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生反酸事件概率=8/(8+42)=16%。ARR=對照組發(fā)生反酸事件概率—實(shí)驗(yàn)組發(fā)生反酸事件概率=12.57%。NNT=1/ARR=1/12.57%=7.95,由于 NNT表示的是病例數(shù),取整數(shù)值,故本例中NNT=8。表示每治療8例慢性淺表性胃炎患者,中藥組要比西藥組多預(yù)防1例反酸事件的發(fā)生。在正確應(yīng)用NNT指標(biāo)時(shí),為明確效應(yīng)范圍,需要計(jì)算ARR以及NNT的95%可信區(qū)間(Confidence interval,CI),本例中,ARR的95%CI計(jì)算要先計(jì)算出其標(biāo)準(zhǔn)誤[5],ARR的標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)=[P(1-P)/(1/N1+1/N2)]1/2,其中,P是兩組的總體概率,P=(8+12)/(50+42)=20/92=21.74%。N1和N2是兩組各自例數(shù)。N1=50,N2=42,將上述數(shù)據(jù)代入公式,計(jì)算出ARR的標(biāo)準(zhǔn)誤為1.97。

ARR的95%CI=(ARR-1.96×SE,ARR+1.96×SE),將數(shù)據(jù)代入,計(jì)算得出:ARR的95%CI=(-0.375,0.401),NNT的95%CI的上限:1/ARR的95%CI上限值;NNT的95%CI的下限:1/ARR的95%CI下限值,本例中,NNT的95%CI的上限=1/0.401=2.5,NNT的 95%CI的下限=1/-0.375=-2.7,故 NNT的95%CI(-2.7,2.5),由于本例中NNT=8,點(diǎn)值落于該可信區(qū)間之外,而且,從ARR的95%CI=(-0.375,0.401)知道,ARR的95%CI包括了0,也即是表示,從統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上講,本例中藥組和西藥組的治療措施差異無顯著性。

3 討論

有報(bào)道[6]指出,國內(nèi)的許多臨床研究報(bào)告,在對治療效果進(jìn)行評價(jià)時(shí),仍然簡單采用P值作為單一的分析指標(biāo),而顯效率 、有效率 、無效率作為綜合效應(yīng)指標(biāo)應(yīng)用于分類變量的統(tǒng)計(jì),盡管有其優(yōu)點(diǎn),但隨著醫(yī)療模式的發(fā)展,如果國內(nèi)的臨床研究結(jié)果要與國外同行進(jìn)行比較并取得認(rèn)可,就必須考慮應(yīng)用被國際醫(yī)學(xué)界承認(rèn)的、而且也容易被臨床醫(yī)生理解并起到指導(dǎo)作用的指標(biāo)進(jìn)行臨床療效的評價(jià)。

NNT和P值相比較,具有直觀明了的優(yōu)點(diǎn),使臨床醫(yī)生一下就對干預(yù)措施的效果有了量化的直觀感受,例如,盡管P值已表明某干預(yù)措施和另外干預(yù)措施差異有顯著性,但對于具體的數(shù)字感受還不如引入NNT數(shù)值來得直接,因?yàn)镹NT表示“要預(yù)防或避免某一項(xiàng)不利事件發(fā)生需要治療的比例數(shù)”,例如,故本例中NNT=8。表示每治療8例慢性淺表性胃炎患者,中藥組要比西藥組多預(yù)防1例反酸事件的發(fā)生,或這樣理解,每治療8例慢性淺表性胃炎患者,中藥組就可以預(yù)防1例反酸事件的發(fā)生,這樣,語言(word)和數(shù)據(jù)(data)結(jié)合進(jìn)行臨床療效評價(jià),使醫(yī)患雙方都能理解,因此,引入NNT指標(biāo),也有助于建立醫(yī)患的互信關(guān)系。

NNT指標(biāo)最初被提出時(shí),Andreas等[1]嚴(yán)格其使用條件:第一,必須是采用治療終點(diǎn)結(jié)局不利事件;第二,對照組是不做任何實(shí)質(zhì)性治療的空白組,也即是安慰組(placebo);第三,和治療組相比較,對照組發(fā)生終點(diǎn)不利事件的概率要大。后來,在實(shí)踐中,出于醫(yī)學(xué)倫理的原因,有些疾病是不宜設(shè)立安慰組的,只能采用另外的干預(yù)措施,這樣,對某個(gè)疾病的療效或藥物安全評價(jià)就演化成兩種不同干預(yù)措施療效或藥物安全性的評價(jià),NNT指標(biāo)的應(yīng)用得到了擴(kuò)展,特別是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)的研究中,和NNT指標(biāo)相關(guān)的一系列指標(biāo)逐漸被推廣應(yīng)用。

NNT指標(biāo)也存在局限,原來的NNT是針對不利事件而提出的,但在實(shí)際中,經(jīng)過干預(yù)措施,有些疾病的終點(diǎn)事件是有利事件,這樣,要準(zhǔn)確表達(dá)NNT就需要換另外的文字表述方式,經(jīng)過學(xué)者[7]的研究,NNT衍生出兩個(gè)指標(biāo),即(Number Needed to Treat Harm,NNTH)和(Number Needed to Treat Benefit,NNTB),NNTH表示每治療多少例患者才會(huì)發(fā)生1例因治療所致的不利事件。NNTB表示每治療多少例患者就會(huì)避免或預(yù)防發(fā)生1例因治療所致的不利事件。引入 NNTH和NNTB后,NNT指標(biāo)的表述就更加明了些。

本文僅是舉慢性淺表性胃炎(中醫(yī)脾陽虛證型)應(yīng)用中藥和西藥進(jìn)行療效比較為例,引入NNT指標(biāo),旨在介紹其含義和基本計(jì)算,由于和NNT相關(guān)指標(biāo)較多,各指標(biāo)適用條件也不同,因此,對NNT及其相關(guān)指標(biāo)的應(yīng)用是值得探討的。

[1]Andreas L,David L,Sackett RS,et al.An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment[J].The New Eng J Med,1988,318(26):1728-1733.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(2):77-78.

[3]王正.NNT及相關(guān)的名詞解釋[J].臨床外科雜志,2003,11(增刊):88.

[4]吳泰相,劉關(guān)鍵.NNT和NNH的概念及應(yīng)用[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(9):669-672.

[5]劉關(guān)鍵,吳泰相.循證醫(yī)學(xué)中統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的正確應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù),2003,7(3):359-362,365.

[6]曹卉娟,劉建平.臨床療效評價(jià)的效應(yīng)指標(biāo)之一——需要治療的病例數(shù)及其應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(7):752-756.

[7]Altman DG.Confidence intervals for the number needed to treat[J].Br Med J,1998,317(7):1309-1312.