宋學(xué)英，楊慧春，齊紹文，胡長(zhǎng)娥

1995年Kim等[1]采用低溫保存羊膜移植于兔化學(xué)性損傷眼表，將羊膜引入眼科治療，后羊膜治療范圍不斷擴(kuò)大，成為臨床研究的熱點(diǎn)?；仡櫣P者所在醫(yī)院2004-02～2009-02收治的眼表燒傷患者早期采用新鮮羊膜移植重建眼表取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院住院的眼表燒傷患者32例（32眼），其中男 23例，女 9例；年齡 7～56歲，平均 34.5歲。酸燒傷10眼，堿燒傷14眼，熱燒傷8眼。就診時(shí)間2 h至6 d，平均6.5 h。手術(shù)距燒傷時(shí)間1～6 d，平均1.3 d。按文獻(xiàn)[2]眼部燒傷的分度標(biāo)準(zhǔn)，中度21眼，重度11眼。

1.2 新鮮羊膜的制備 在無(wú)菌操作下，取健康孕婦剖宮產(chǎn)所獲得的羊膜（甲、乙、丙型肝炎，梅毒，人類免疫缺陷病毒均為陰性）。生理鹽水沖洗掉血跡，鈍性剝離羊膜，使其與絨毛膜分離，用1∶4000慶大霉素生理鹽水浸泡10 min，再用生理鹽水反復(fù)沖洗，將羊膜上皮面朝上平鋪于無(wú)菌貼膜紙上，按所需大小剪成約5 cm×6 cm的小片，放入無(wú)菌100%純甘油中，密封存于4℃冰箱中，于8 h內(nèi)使用。應(yīng)用時(shí)首先用生理鹽水沖去甘油，再泡入1∶2000的慶大霉素生理鹽水液中復(fù)水30 min后使用。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)球后麻醉，用刀片刮除角膜和結(jié)膜壞死組織，充分沖洗創(chuàng)面后，取與創(chuàng)面等大的新鮮羊膜植片，上皮面朝上平鋪于表面，10-0尼龍線褥式縫合固定于淺層鞏膜8針，羊膜邊緣置于正常結(jié)膜下，結(jié)膜原位連續(xù)縫合，連同羊膜固定于淺層鞏膜，使羊膜緊密貼合于創(chuàng)面表面，無(wú)積液、積血。術(shù)畢，球旁注射慶大霉素、地塞米松，結(jié)膜下注射維生素C。雙眼繃帶加壓包扎。術(shù)后24 h換藥，球旁注射曲安奈德40 mg，以后每日換藥，散瞳、滴用復(fù)方硫酸新霉素滴眼液及維生素C眼液各6次后涂泰利必妥眼膏包扎，加壓包扎3～5 d，共包扎7～10 d。術(shù)后2周拆線。

2 結(jié) 果

2.1 隨診后視力情況 視力提高 29眼（90.63%），視力不變3眼（9.38%）。 見(jiàn)表 1。

表1 32例眼表燒傷患者手術(shù)前后視力變化

2.2 羊膜情況 于24 h換藥時(shí)29眼羊膜貼附緊密，羊膜植片下無(wú)積血、滲液；3眼羊膜貼附不緊密，下方植片下有積血、滲液，用1 ml注射器針頭在近角膜緣羊膜隆起最高處羊膜穿刺，以顯微虹膜恢復(fù)器平復(fù)羊膜，可見(jiàn)積液、積血從穿刺口流出，羊膜貼附。術(shù)后第3天換藥32眼羊膜貼附緊密。術(shù)后7眼羊膜溶解經(jīng)二次羊膜移植，羊膜穩(wěn)定，4眼經(jīng)多次羊膜移植，羊膜穩(wěn)定。本組26眼術(shù)后14～20 d角膜上皮完整修復(fù)，4眼30 d內(nèi)角膜上皮完整修復(fù)，2眼轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行角膜移植手術(shù)治療。未出現(xiàn)排斥反應(yīng)及感染。

2.3 晚期并發(fā)癥 隨訪后角膜新生血管9眼，均出現(xiàn)在角膜周邊。角膜斑翳5眼，角膜云翳12眼。無(wú)瞼球粘連發(fā)生。無(wú)角膜穿孔發(fā)生。

2.4 疼痛及刺激癥狀 本組32眼疼痛及刺激癥狀不同程度立即緩解，均于術(shù)后48 h不明顯。

3 討 論

嚴(yán)重眼表燒傷，角膜發(fā)生廣泛壞死、溶解，形成角膜潰瘍，甚至穿孔眼球不保，有些雖經(jīng)藥物治療后眼球得以保留者，但角膜血管化，角膜瘢痕，形成瞼球粘連等晚期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響視功能，眼表結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重破壞。如何能夠保留眼球、能夠減少晚期并發(fā)癥成為臨床研究的熱點(diǎn)。羊膜在眼表重建中的使用為臨床帶來(lái)了希望，尤其在沒(méi)有角膜移植條件的基層醫(yī)院發(fā)揮了重要作用。手術(shù)目的是重建正常上皮化的眼表面，恢復(fù)眼前段正常解剖結(jié)構(gòu)，保持眼球完整性，防止并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)患者的視力或部分視功能。

對(duì)眼表燒傷后早期是否應(yīng)該積極手術(shù)以促進(jìn)修復(fù)和防止并發(fā)癥的發(fā)生這方面尚存在爭(zhēng)議。但幾乎所有文獻(xiàn)都認(rèn)為，當(dāng)角膜已穿孔、角膜進(jìn)行性溶解即將穿孔、反復(fù)角膜基質(zhì)潰瘍不斷加深、角膜上皮持續(xù)缺損應(yīng)該選擇手術(shù)治療[3]。本文探索了在急性期內(nèi)即燒傷后第1周內(nèi)進(jìn)行新鮮羊膜移植手術(shù)治療。早期羊膜移植促進(jìn)眼表上皮化對(duì)預(yù)防各種并發(fā)癥起了關(guān)鍵作用。在燒傷早期有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎性細(xì)胞的積聚阻止了損傷的角膜結(jié)膜出現(xiàn)上皮化，加速溶解，啟動(dòng)新生血管形成。所以早期有效地措施抑制炎癥對(duì)角結(jié)膜上皮的恢復(fù)起決定作用。Meller等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在眼表急性炎癥時(shí)，如眼部急性化學(xué)性或熱燒傷，羊膜移植可阻止白細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制蛋白酶活性，縮短炎癥持續(xù)時(shí)間，減輕嚴(yán)重程度。而羊膜中還含有新生血管抑制因子抵制新生血管的形成[5]。所以早期的羊膜移植有效地抑制了不良反應(yīng)的始動(dòng)環(huán)節(jié)，從而避免或減少晚期并發(fā)癥地出現(xiàn)。

羊膜的基底膜作用可增強(qiáng)上皮細(xì)胞的移行和粘附，具有促進(jìn)上皮增殖和分化作用，防止上皮細(xì)胞的凋亡。眼表燒傷患者疼痛、流淚等刺激癥狀明顯，羊膜移植能減輕疼痛（降低感覺(jué)神經(jīng)刺激），促進(jìn)上皮愈合，改善基質(zhì)層微循環(huán)，早期還能起到保護(hù)眼表的“軟性接觸鏡”作用[6]。而羊膜細(xì)胞間的迷路管道系統(tǒng)有利于進(jìn)行物質(zhì)交換，豐富的膠原成分又增強(qiáng)了其韌性。羊膜無(wú)血管基質(zhì)可以防止纖維瘢痕組織的過(guò)渡形成，控制排斥反應(yīng)的發(fā)生。

新鮮羊膜移植用于眼表燒傷早期，可以迅速緩解傷眼疼痛和刺激癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)上皮化，阻止角膜的溶解，從而保存了眼球，減少或減輕了晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Kim JC,Tseng SCG,Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas[J].Cornea,1995,14（5）:473-484.

[2]張效房，楊進(jìn)獻(xiàn).眼外傷學(xué)[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997.595-596.

[3]劉祖國(guó)，陳家祺.眼表疾病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.623-625.

[4]Meller D,Pries RT,Mack RJS,et al.Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns[J].Ophthalmology,2000,107(9):980-990.

[5]Kobatashi,Nanie MD,Kabuyama,et al.Suppression of corneal neovascularization by culture supernatant of human amniotic cells[J].Cornea,2002,21(1):62-67.

[6]高美麗，史偉云，李素霞，等.自體板層角膜轉(zhuǎn)位聯(lián)合層間燒灼及羊膜移植術(shù)治療大泡性角膜病變[J].眼科新進(jìn)展雜志，2009，29（1）：54-56.