王福朝 張同軍 王忠義 孫學(xué)飛 靳紅緒

神經(jīng)刺激針輔助靜脈留置針在斷肢再植手術(shù)的應(yīng)用

王福朝 張同軍 王忠義 孫學(xué)飛 靳紅緒

目的觀察神經(jīng)刺激針輔助靜脈留置針在斷肢再植手術(shù)應(yīng)用效果。方法選擇急診行斷肢再植手術(shù)患者60例，患者隨機分為神經(jīng)刺激留置針組(S組)和傳統(tǒng)盲探留置針組(C組)。兩組局麻藥配比(2%利多卡因10 ml+1%羅哌卡因10 ml+生理鹽水10 ml)，術(shù)后鎮(zhèn)痛(0.2%羅哌卡因150 ml)。結(jié)果S組的鎮(zhèn)痛效果和麻醉滿意度明顯優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，C組并發(fā)癥明顯高于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論神經(jīng)刺激針輔助靜脈留置針在斷肢再植手術(shù)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，麻醉滿意度高，并發(fā)癥少，可應(yīng)用于斷肢再植手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

神經(jīng)刺激;再植術(shù);鎮(zhèn)痛

有學(xué)者研究認(rèn)為［1-2］應(yīng)用連續(xù)肌間溝神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他徑路神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)肌間溝留置靜脈留置針可以持續(xù)給予局麻藥以延長麻醉時間并能明顯改善斷肢再植手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，但不同定位方法放置留置針可能對鎮(zhèn)痛效果影響不一。本研究比較神經(jīng)刺激針輔助靜脈留置針與傳統(tǒng)盲探靜脈留置針在斷肢再植手術(shù)應(yīng)用的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急診行斷肢再植手術(shù)患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，男42例，女18例，年齡16～62歲，體重48～78kg?；颊唠S機均分為神經(jīng)刺激留置針組(S組)和傳統(tǒng)盲探留置針組(C組)。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 患者入室后，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)護(hù)ECG、BP、P和SpO2，應(yīng)用神經(jīng)刺激阻滯儀(德國 PAJUNK生產(chǎn)，型號MultiStim SENSOR)及22 g50 mm神經(jīng)刺激針(德國PAJUNK生產(chǎn)，型號001156-74)和駝人公司的20 g32 mm靜脈留置針。傳統(tǒng)盲探留置針組直接用靜脈留置針進(jìn)行肌間溝入路常規(guī)穿刺，找到異感后拔出針芯固定。神經(jīng)刺激留置針組將神經(jīng)刺激儀正極用電極片與患者同側(cè)上臂或前臂連接，負(fù)極接穿刺針，將靜脈留置針去除針芯，套于神經(jīng)刺激儀專用的穿刺針上。神經(jīng)刺激儀的電流調(diào)整為1.5 mA、頻率1 hz、脈寬0.1 ms。取肌間溝入路進(jìn)針尋找臂叢神經(jīng)，當(dāng)針尖接近神經(jīng)干時，可引起所支配的肌肉節(jié)律性收縮，產(chǎn)生相應(yīng)運動。當(dāng)刺激電流減小至0.5 mA以下時，仍有肌肉收縮，說明定位準(zhǔn)確，防止靜脈留置針移動拔出針芯，固定。兩組均回抽無氣、無血液及腦脊液后注入局麻藥。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中疼痛評分(VAS):0分:無痛;1～3分:輕度疼痛，不需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥;4～6分:疼痛劇烈，但需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥;≥7分:需更改麻醉方式。VAS在0～3分認(rèn)為麻醉效果滿意。術(shù)后靜息狀態(tài)下無痛(可以忍受，不需追加鎮(zhèn)痛藥)為良，述痛(難以忍受，需追加鎮(zhèn)痛藥)為差。觀察局麻藥毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，組間比較采用成組設(shè)計兩樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況(n=30，±s)

表1 兩組患者術(shù)前一般情況(n=30，±s)

組別 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)20/10 45.5±5.7 57.2±9.8 242.5±45.2 C組S組18/12 48.2±6.5 60.1±8.5 238.6±43.2

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥的比較

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。兩組的麻醉完善情況和術(shù)后患者疼痛情況，進(jìn)行綜合分析麻醉效果。神經(jīng)刺激針留置針組，麻醉滿意度為100%(阻滯完善30例)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)盲探留置針組約86.7%(阻滯完善26例)，P＜0.05，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。神經(jīng)刺激針留置針組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯好于傳統(tǒng)盲探留置針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.0369，P＜0.05)。在不良反應(yīng)中，神經(jīng)刺激留置針組僅有1例給藥后有輕微局麻藥毒性反應(yīng)。傳統(tǒng)盲探留置針組有3例給藥后有輕微局麻藥毒性反應(yīng);2例出現(xiàn)霍納綜合征;2例膈神經(jīng)阻滯;1例喉返神經(jīng)阻滯。

3 討論

臂叢神經(jīng)由頸5～8及胸1脊神經(jīng)的前支所組成。上列脊神經(jīng)自椎間孔穿出后，走行于頸椎橫突的前與后結(jié)節(jié)之間(結(jié)節(jié)間溝)，離開橫突后，向下向外走行于前、中斜角肌之間(肌間溝)，到達(dá)肩胛舌骨肌的后面時已基本匯集成束，繼續(xù)下行到達(dá)第一肋骨平面時，走行于鎖骨下動脈的外側(cè)，并與它并行繼續(xù)下行至腋窩頂，圍繞腋動脈的周圍，分為肌皮、橈、正中及尺神經(jīng)等分布于上肢。

上肢手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，操作簡單、局部鎮(zhèn)痛完全、患者意識清醒、并發(fā)癥少等優(yōu)點。價格低廉，相對安全。但是以往的臂叢神經(jīng)阻滯是單次阻滯一次給藥，受到手術(shù)時間的限制。

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后劇痛可導(dǎo)致機體的應(yīng)激反應(yīng)，致使血液中血管活性物質(zhì)水平增高，其中兒茶酚胺水平的增高，可引起小血管收縮，使斷肢再植遠(yuǎn)端缺血，導(dǎo)致再植成活率下降。連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯即可以解決手術(shù)時間長的問題，同時也可以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其可以有效防止術(shù)中、術(shù)后因疼痛誘發(fā)的血管痙攣，阻滯交感神經(jīng)，可使肢體血管，血流增加，有利于再植指(肢)的成活，提高了手術(shù)成功率。

近年創(chuàng)傷骨科上肢手術(shù)患者對術(shù)后上肢功能恢復(fù)要求較高，手術(shù)更加精細(xì)，故斷(指)肢再植手術(shù)所需時間較長，多達(dá)6～10 h或更長時間，單次臂叢神經(jīng)阻滯有時難以滿足較長手術(shù)時間的需要。連續(xù)臂叢神經(jīng)可以小劑量、低濃度，分次連續(xù)給藥，避免了因長時間臂叢神經(jīng)阻滯而單次給予高濃度大劑量的局麻藥帶來的中毒的風(fēng)險，避免了長時間手術(shù)，術(shù)中輔助靜脈麻醉藥所帶來對患者呼吸的影響，及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛全身用藥帶來的不良影響。

現(xiàn)在可以通過動靜脈留置針和頭皮針等方法施行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯［3，4］可以間斷給藥用于較長時間手術(shù)的麻醉。且方便術(shù)后鎮(zhèn)痛，其操作方便、麻醉效果滿意、并發(fā)癥少，再輔以神經(jīng)刺激儀的精確定位技術(shù)，使麻醉效果更確切滿意。

近幾年神經(jīng)阻滯儀在臨床得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)的解剖定位相比，神經(jīng)刺激阻滯儀以電刺激神經(jīng)干引發(fā)肌肉收縮為客觀指標(biāo)，避免為尋找異感引發(fā)的神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，不僅增加了神經(jīng)阻滯穿刺的準(zhǔn)確性，還可以明顯提高神經(jīng)阻滯穿刺的成功率和安全性。特別對于意識不清、肥胖體型、解剖標(biāo)記不清的患者或不能交流的小兒也可以在鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

為了達(dá)到更好的麻醉效果，必須正確熟練使用神經(jīng)刺激儀，引起運動神經(jīng)反應(yīng)的刺激電流越小，穿刺針越接近神經(jīng)，阻滯的效果越佳，刺激電流強度最好≤0.5 mA。因為引起運動神經(jīng)反應(yīng)的刺激電流越小，表明穿刺針越接近神經(jīng)，阻滯麻醉的效果就越佳［5］。

本研究顯示，神經(jīng)刺激針輔助靜脈留置針下連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯(肌間溝)運用于斷肢再植手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛是行之有效的，神經(jīng)刺激針輔助靜脈留置針鎮(zhèn)痛效果滿意，并發(fā)癥少，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的途徑，鎮(zhèn)痛效果滿意，有利于斷肢再植成功。

［1］ Singelyn FJ，Lhotel L，F(xiàn)abre B.Pain relief after arthroscopic shoulder surgery:a comparison of intraarticular analgesia，suprascapular nerve block，and interscalene brachial plexus block.Anesth Analg，2004，99:589-592．

［2］ Delaunay L，Souron V，Lafosse L，et al，Analgesia after arthroscopic rotator cuff repair:subacromial versus interscalene continuous infusion of ropivacaine.Reg Anesth Pain Med，2005，30:117-122．

［3］ 吳紅，陸文漢．動靜脈留置針連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(4):279．

［4］ 李憲華，王際孟，馬衛(wèi)東，等.“Y”形靜脈留置針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究.山東醫(yī)藥，2005，45(8):35-36．

［5］ 陳秀聰，王雅端，謝文欽.應(yīng)用神經(jīng)叢刺激儀定位行鎖骨重點下徑路臂叢神經(jīng)阻滯的體會.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(4):277．

053000河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科

張同軍 E-mail:ztj7708@sina.com