金日

胎心監(jiān)護(hù)的合理應(yīng)用

金日

早期發(fā)現(xiàn)和處理胎兒缺氧并避免因缺氧而產(chǎn)生的不良影響是每個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生都感興趣的問題，胎兒心率監(jiān)護(hù)是最方便也是最有效的方法。高危孕婦應(yīng)于32～34周開始評(píng)估胎兒健康狀況，合并嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)于26～28周開始監(jiān)測(cè)。

胎兒心率的調(diào)控機(jī)制:胎兒大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干的心臟調(diào)節(jié)中心、血中的兒茶酚胺水平，酸堿改變，血壓的變化，藥物及體位等通過化學(xué)感受器及壓力感受器對(duì)交感和副交感神經(jīng)起作用，影響心率，陰性結(jié)果預(yù)測(cè)價(jià)值好，陽性結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值差常導(dǎo)致過度干預(yù)，因此應(yīng)分析對(duì)胎兒心率的影響因素，并區(qū)分生理性或病理性，不至于干預(yù)過度。

胎心監(jiān)護(hù)方法:有間斷聽診或連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)，兩種方法各有利弊。根據(jù)對(duì)孕婦和胎兒全面評(píng)估來制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃。正常妊娠主張間斷聽診，高危妊娠應(yīng)連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。

1 胎心間斷聽診法

持續(xù)聽診1 min(臨產(chǎn)時(shí)兩次宮縮之間可測(cè)基線)，有意識(shí)聽取胎動(dòng)時(shí)胎心率，正常足月兒胎心率我國(guó)規(guī)定120～160 bpm，，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的定義28周以后110～150 bpm。注意事項(xiàng):正確判斷低危產(chǎn)婦;要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏;邊聽診邊觸診了解宮縮;出現(xiàn)高危情況時(shí)應(yīng)使用持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù);如果胎心監(jiān)護(hù)上的胎心宮縮圖正常，則重新進(jìn)行間斷聽診，并應(yīng)精確的記錄。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)間斷聽診指證:增加操作臨產(chǎn)前，產(chǎn)婦活動(dòng)前，用藥前，止痛治療或麻醉前，入院后，胎膜自破或人工破膜后，陰道檢查后，子宮活動(dòng)異常(過強(qiáng)或過頻)，止痛或麻醉藥品評(píng)估(用藥前維持、增加或減少劑量時(shí))后，必須聽診。

低危人群 高危人群活躍期15～30 min 15 min第二產(chǎn)程 5～15 min 5 min 或每次宮縮后

2 連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)圖

利用電子胎心監(jiān)護(hù)儀描記連續(xù)的，胎心和子宮活動(dòng)，對(duì)具有高危因素的妊娠特別有意義。方法上分:內(nèi)監(jiān)護(hù)(直接監(jiān)護(hù)-質(zhì)量好)，外監(jiān)護(hù)(間接監(jiān)護(hù));時(shí)間上分:產(chǎn)前監(jiān)護(hù)(只能用外監(jiān)護(hù))和產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)。連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的特異性低(局限性)，不可靠的曲線預(yù)后不一定差，但敏感性較高 (優(yōu)點(diǎn))，正常的胎兒電子監(jiān)護(hù)曲線預(yù)后良好。胎兒電子監(jiān)護(hù)曲線，記錄一些信息是必要的(如母親姓名和病歷號(hào)，記錄日期和時(shí)間，監(jiān)護(hù)開始時(shí)母親的脈搏，要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏，母親的體位及變化，走紙的速度，母親使用的所有藥物，陰道檢查情況，例如宮口、羊水情況，硬膜外麻醉前后的血壓，監(jiān)護(hù)方法。)

胎兒監(jiān)護(hù)總體評(píng)估內(nèi)容:風(fēng)險(xiǎn)確定、宮縮、基限心率、變異、加速、減速。

2.1 風(fēng)險(xiǎn)確定 產(chǎn)前危險(xiǎn)因素、產(chǎn)中危險(xiǎn)因素、胎兒儲(chǔ)備、母親情況、產(chǎn)程進(jìn)展。

2.2 宮縮 無宮縮時(shí)宮腔靜息壓6～12 mm Hg，潛伏期30 mm Hg以上，活躍期50～70 mm Hg，第二產(chǎn)程可高達(dá)100 mm Hg。30 mm Hg以上時(shí)絨毛間隙射血受影響，因此宮縮類型和強(qiáng)度要適當(dāng)，15 min內(nèi)7次以上為過度刺激。監(jiān)測(cè)方法:手觸診、外監(jiān)護(hù)探頭(不能測(cè)量宮縮的強(qiáng)度)、宮內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

3 加速

胎動(dòng)時(shí)胎心率增加≥15bpm，持續(xù)≥15 s，存在時(shí)說明胎兒情況良好，缺少時(shí)低?；颊呖赡芗訇栃孕柽M(jìn)一步評(píng)估(改良BPP-NST+羊水定量，CST)，可能胎兒熟睡、孕婦使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

4 減速

需要結(jié)合宮縮的類型。①早減-于宮縮同時(shí)發(fā)生和結(jié)束的胎心率一過性的降低，胎心率最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰一致，通常是良性的，與胎頭受壓有關(guān)。幅度≤60次/min，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不受母體體位或吸氧而改變，罕見低于100 bpm。②可變減速:與宮縮無固定的關(guān)系，下降及恢復(fù)較均迅速，幅度可達(dá)＞70次/min或更多，形態(tài)不一。臍帶或胎兒本身短暫受壓。重度:胎心率低于70bpm，持續(xù)時(shí)間＞60 s，改變體位，檢查臍帶脫垂、停用催產(chǎn)藥物、輸液、吸氧、如嚴(yán)重或合并變異少，立即處理。③延長(zhǎng)減速:下降幅度≥30次/min，持續(xù)時(shí)間超過2 min。子宮血流的減少、完全臍帶閉塞、硬膜外麻醉引起低血壓、子宮張力過高、陰道檢查或破膜可使延長(zhǎng)減速明顯。變換體位，輸液，停用宮縮藥，吸氧，陰檢排除臍帶脫垂，測(cè)母親血壓，取胎兒血，分娩準(zhǔn)備。④晚期減速:胎心率下降的起點(diǎn)落后于宮縮曲線上升的起點(diǎn)，心率最低點(diǎn)發(fā)生在收縮峰值后15 s以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(30～60 s)，恢復(fù)慢(30～60 s)，下降幅度＜50 bpm。胎盤功能不良，胎盤血流量減少的情況導(dǎo)致晚期減速，通常伴隨嚴(yán)重的胎兒缺氧，體位、輸液、吸氧、停止促進(jìn)宮縮的藥、取胎兒血。

5 正弦圖形

少見約0.3%，但非常重要，平滑擺動(dòng)，無一跳一跳間的變異，可能臍帶受壓，嚴(yán)重缺氧、貧血(RH血型不符、雙胎輸血或大量胎母出血)、特發(fā)原因(胎兒吮吸手指之后、孕婦使用麻醉鎮(zhèn)痛藥之后-持續(xù)時(shí)間不超過20～30 min)擺動(dòng)幅度＜20次每分鐘僅有1～2次擺動(dòng)的正弦圖更提示胎兒缺氧，是立即分娩的指征，擺動(dòng)幅度≤10次，頻率為3次/min以上的正弦圖形可能是胎兒缺氧或吸手指稱為假性正弦圖形，可觀察，然而當(dāng)其他胎心異常出現(xiàn)時(shí)，則立刻處理。

胎心監(jiān)護(hù)圖的分類及分析:

胎心無應(yīng)力試驗(yàn)(NST):NST反應(yīng)型的產(chǎn)前胎死宮內(nèi)發(fā)生率僅3‰。①NST反應(yīng)型:＜32周時(shí)，加速幅度10bpm;＞32周，加速幅度15 bpm。足月反應(yīng)型20 min內(nèi)2～3次胎動(dòng)伴加速，幅度≥15 bpm，時(shí)間≥15 s。②NST異常為:基線＞160 bpm或＜110 bpm;變異消失或明顯降低;周期性晚減樣或可變減樣減速或延長(zhǎng)減速或心律不齊。

宮縮應(yīng)力試驗(yàn)(CST):縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT):高危胎兒或NST無反應(yīng)型可用CST進(jìn)一步檢測(cè)。宮縮應(yīng)力可點(diǎn)縮宮素或乳頭刺激(透過衣服摩擦乳頭2 min)誘發(fā)，其強(qiáng)度間隔應(yīng)為10 min 3次，達(dá)40 s，手感強(qiáng)度(+)。宮腔壓30 mm Hg以上時(shí)絨毛間隙射血受影響，故胎盤儲(chǔ)備功能不足的胎兒出現(xiàn)異常圖形。由于NST的假陽性率高，因此CST更適用于高危妊娠，胎動(dòng)減少應(yīng)檢查NST。CST開始時(shí)間取決于NICU的能力(國(guó)外24周，我國(guó)28周)。

CST的判斷:①CST(-)10 min 3次宮縮，無晚期減速和明顯變異減速出現(xiàn)，加速有無非必要條件。如無特殊合并癥1周復(fù)查，假陰性率1% ～2%。②CST(+)10 min 3次宮縮，重復(fù)發(fā)生晚減，說明胎兒氧合狀態(tài)是不理想。如伴胎心反應(yīng)型，須除外假陽性并在宮內(nèi)復(fù)蘇措施下，可謹(jǐn)慎引產(chǎn)。如早產(chǎn)兒，生物物理評(píng)分正常，可延長(zhǎng)2周左右。但如同時(shí)無反應(yīng)型，常須立即剖宮產(chǎn)。對(duì)自然臨產(chǎn)者，即使宮縮不頻，未達(dá)到10 min 3次宮縮，但發(fā)生晚減，也應(yīng)考慮CST(+)。重度可變減速作為CST(+)的標(biāo)準(zhǔn)之一。③ CST(±)10 min 3次宮縮，偶有晚減，無重復(fù)，可在24 h內(nèi)重復(fù)，10% ～15%CST(﹢)。即使宮縮不頻，未達(dá)到10 min 3次宮縮，但發(fā)生晚減，那預(yù)示宮縮頻時(shí)會(huì)CST(+)。過度應(yīng)激，如宮縮90″/2'，正常兒也出現(xiàn)晚減，故若出現(xiàn)CST(+)不能認(rèn)為胎兒有缺氧，應(yīng)減除應(yīng)激。圖形不滿意，常發(fā)生在肥胖婦女，或?qū)m縮未達(dá)到10 min 3次。

不可靠胎心率的處理:先排除假陽性:①改變監(jiān)護(hù)的方法。②再評(píng)估產(chǎn)婦的生命體征。③檢查宮頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂;了解羊水性狀。④停止催產(chǎn)素的輸入。⑤聲刺激或頭皮刺激。⑥頭皮取血檢查。⑦改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補(bǔ)液。⑧宮縮抑制藥物。⑨羊膜腔內(nèi)輸液。⑩準(zhǔn)備盡快分娩。

未來的發(fā)展趨勢(shì):①胎兒心電波分析。②計(jì)算機(jī)分析胎心-宮縮圖。③連續(xù)胎兒血氧飽和度測(cè)定。

風(fēng)險(xiǎn)管理:進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和人性化護(hù)理并小心地進(jìn)行記錄，包括宮縮的強(qiáng)度和頻率，良好的檔案記入是關(guān)鍵，申訴包括CTG不滿意或丟失、異常被忽略、沒有進(jìn)行描記。不同醫(yī)生分析CTG結(jié)果可能有所不同，同一個(gè)醫(yī)生再次分析也可能有所不同，如果誤讀誤解可延誤處理或處理不當(dāng)而造成不良結(jié)局，因此不能過度自信，臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

133000吉林省延吉市醫(yī)院婦產(chǎn)科

2.3 基線 測(cè)10 min以上才可確定、正常110～160 bpm、受影響因素(早產(chǎn)、胎兒狀態(tài)的改變、母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物)，基線率＜100 bpm或＞170 bpm處理。①心動(dòng)過緩:110 bpm以下，有些過熟兒90～110 bpm、臍帶受壓(陰道檢查排除臍帶脫垂)、先天性心臟畸形、某些藥物等。②心動(dòng)過速:＞160 bpm，胎動(dòng)頻、母親的壓力和焦慮、胎齡32周前、母親發(fā)熱、胎兒感染、慢性低氧血癥、因胎兒應(yīng)激激素變化等。③變異:1 min內(nèi)，最快和最慢心率的差值、一跳一跳間的變化，基線上下5～25 bpm，1 min內(nèi)擺動(dòng)頻率≥6次。變異是反應(yīng)出胎兒正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測(cè)指標(biāo)。急性缺氧時(shí)一過性變異增加;降低原因有嚴(yán)重缺氧/酸血癥、胎兒睡眠周期(40 min)、早產(chǎn)(自主神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟)、先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng))、藥物(神經(jīng)抑制、抗膽堿能，皮質(zhì)激素)。提示胎兒缺氧，但如果胎心率變異是正常的，預(yù)后也通常是好的，慢性缺氧時(shí)胎心率變異減少或消失可能是唯一的胎心率異常表現(xiàn)，變異＜5bpm，持續(xù)40 min以上要處理，加外部刺激試驗(yàn)(腹部手推胎兒、聲響刺激、AIIis鉗或手指刺激抬頭如人工破膜了解羊水性狀，同時(shí)用手指輕敲胎頭15 s或用AIIis鉗輕觸胎頭2～3下)等，胎心加速的出現(xiàn)可排除假陽性，但是，對(duì)刺激不產(chǎn)生加速反應(yīng)的胎兒pH＜7.25，只有約50%的病例故確切地說，尚需結(jié)合其他監(jiān)測(cè)。