陳東云

延長(zhǎng)老年患者留置針留置時(shí)間的探討

陳東云

目的通過護(hù)理干預(yù)延長(zhǎng)留置針在老年患者輸液中的留置時(shí)間，探討其護(hù)理方法。方法

2011年7月至2012年3月對(duì)廈門市某三甲醫(yī)院干部病房老年患者應(yīng)用留置針行淺靜脈輸液的留置時(shí)間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和觀察，比較干預(yù)前后留置時(shí)間的差異。結(jié)果實(shí)施干預(yù)后老年患者留置針平均留置時(shí)間高于護(hù)理干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)結(jié)論 留置針的留置時(shí)間與健康教育、操作技術(shù)、輸液輔助工具的選擇、正確的沖封管方法和置管期間的護(hù)理有關(guān)。

留置針;老年患者;留置時(shí)間;護(hù)理;干預(yù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科收治的患者大部分是離退休干部，對(duì)護(hù)理技術(shù)要求高。老年人長(zhǎng)期患多種疾病、多臟器功能衰退、免疫功能下降、慢性疾病急性發(fā)作等，反復(fù)多次入院，平均輸液日21 d。全身營(yíng)養(yǎng)差，周圍循環(huán)不良，血管硬化，由于反復(fù)靜脈輸液，造成血管破壞，而且老年患者協(xié)調(diào)性差，容易造成輸液外滲，增加了痛苦。我科從2011年7月開始，對(duì)留置針的保留到期、并發(fā)癥、導(dǎo)管脫落、患者自行要求拔管和留置針的平均留置時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所輸注的藥物均為抗炎、改善循環(huán)、擴(kuò)血管。均使用BD公司生產(chǎn)的靜脈留置針，固定使用3 m一次性透明貼膜(60 mm×70 mm)。將應(yīng)用管理軟件的第一個(gè)月(2011年7月1日至7月31日)的留置針的平均留置時(shí)間等作為干預(yù)前組。2011年8月1日至2012年2月28日為護(hù)理干預(yù)階段，2012年3月1日至31日的相應(yīng)資料設(shè)為干預(yù)后組。兩組在性別、年齡、病情、血管情況、穿刺部位、用藥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 我院于2011年7月成立IV Team(靜療小組)和應(yīng)用輸液管理軟件，開始系統(tǒng)學(xué)習(xí)靜脈輸液相關(guān)知識(shí)?？苾?nèi)同事通過IV Team成員示范操作和維護(hù)，強(qiáng)練基本功。共同學(xué)習(xí)留置針相關(guān)知識(shí)，血管通路置管位置的選擇;置管程序、置管位置的輪換使用，包括在輸液期間的護(hù)理和維護(hù)。藥物的配伍禁忌等。

1.2.2 置管前的宣教。與患者及家屬進(jìn)行有效溝通。操作前做好詳細(xì)的解釋工作，說明使用留置針的優(yōu)點(diǎn)和配合護(hù)士操作的注意事項(xiàng)，充分取得患者和家屬的信任和合作，積極配合治療。

1.2.3 評(píng)估 ①對(duì)既往靜脈穿刺以及靜脈損傷的情況進(jìn)行評(píng)估，避免在關(guān)節(jié)部位、已變硬或曲張靜脈部位、曾有滲漏、靜脈炎、感染及血腫發(fā)生以及患側(cè)肢體等部位穿刺。②選擇相對(duì)較粗直、富有彈性、血流量豐富、無靜脈瓣的上肢背面和橈側(cè)面的靜脈，這是留置針長(zhǎng)時(shí)間留置的關(guān)鍵，常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位，再次選擇應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端。③老年和長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)盡量避免選用下肢靜脈進(jìn)行穿刺。遠(yuǎn)心端(主要是下肢)靜脈瓣多影響血液回流，血液在血管內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)易形成血栓和發(fā)生血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)［1］。

1.2.4 輸液穿刺工具的選擇 在不影響輸液速度的情況下盡量選用24 g留置針，以減輕對(duì)血管的刺激和損傷。

2 結(jié)果

干預(yù)后留置針留置時(shí)間、并發(fā)癥等比較，見表1。干預(yù)后組的留置時(shí)間、并發(fā)癥等均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組留置針留置時(shí)間比較

3 討論

3.1 隨著社會(huì)的發(fā)展，中國(guó)已逐漸步入老年社會(huì)，老年人組織器官機(jī)能日漸衰退，存在著不同程度的多臟器疾病，血管壁增厚變硬、脆性增加、皮膚松弛、血管易滑動(dòng)不易固定、回血緩慢等特點(diǎn)［5］。

3.2 影響靜脈留置針留置時(shí)間導(dǎo)致拔管的原因:局部紅、腫、痛，發(fā)生靜脈炎;導(dǎo)管堵塞;皮膚滲血;套管滑脫;套管彎曲變形;患者不能耐受，感到有異物感，要求拔管。

3.3 靜脈炎是靜脈留置針最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與置管部位、無菌技術(shù)、留置時(shí)間、藥液性質(zhì)、量和速度以及患者所患的其他疾病等因素有關(guān)［6］。輸注刺激性較強(qiáng)的藥物前后均應(yīng)用生理鹽水沖管。掌握正確的沖封管方法。

3.4 在應(yīng)用靜脈留置針過程中，首先要重視對(duì)患者的健康教育，做到有效溝通，其次要對(duì)血管進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，只要能夠在穿刺前對(duì)預(yù)穿刺血管進(jìn)行正確地評(píng)估，并按照各級(jí)血管所對(duì)應(yīng)的留置時(shí)間進(jìn)行管理，就能有效降低靜脈炎的發(fā)生率［7］。最后，要有熟練的穿刺技術(shù)和妥善固定。這就要求護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心，高尚的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)置管期間的護(hù)理，經(jīng)常詢問置管部位有無疼痛。觀察有無紅腫、滲血，血管有無硬化等。完善輸液體系。細(xì)心的護(hù)理不僅減少了患者靜脈的破壞，有效保護(hù)血管，還等于保留了一條靜脈通路，良好的靜脈通道是治療成功的保證［8］。不僅能夠減輕患者痛苦還能預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

3.5 老年患者病情復(fù)雜多變，危重患者多，延長(zhǎng)靜脈留置針的使用時(shí)間，為患者急救節(jié)約了時(shí)間，提高了搶救成功率，既減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，又減輕了護(hù)士的工作量和心理壓力，提高工作效率。體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理理念，受到了老年患者的普遍好評(píng)。

［1］ 魏淑瑛，徐娟.靜脈留置針致靜脈炎相關(guān)因素分析及護(hù)理.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，10(16):1893-1894．

［2］ 趙陽(yáng)，喬莉娜.外周靜脈套管針行淺靜脈逆行穿刺法在老年患者中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(35):4318-4320．

［3］ 靳秀，張海玲，董旭靜.濕熱敷預(yù)防預(yù)防留置針致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(15):118-119．

［4］ 沈詠芳.透明絲襪固定淺靜脈留置針的方法.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(4):496．

［5］ 周艷，劉天華，歐陽(yáng)麗顏.靜脈逆行穿刺法在老年病人長(zhǎng)期輸液中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(11):870-871．

［6］ 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:48．

［7］ 鄭麗君，劉青青，何華英.應(yīng)用靜脈評(píng)估系統(tǒng)預(yù)防老年外周靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎的效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(29):3521-3522．

［8］ 石光蓮，陳苗，范平，等.早產(chǎn)兒四肢靜脈留置針固定方法的改進(jìn). 齊魯護(hù)理雜志，2009，15(2):36．

361004福建省廈門市廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院干部保健科

1.2.5 穿刺和固定 ①穿刺前先用5 ml注射器抽取生理鹽水5 ml，將針頭插入留置針的肝素帽內(nèi)，排氣后進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度。對(duì)于循環(huán)不良的患者，不能確定已刺入血管，可以回抽回血確定穿刺是否成功，也可減少穿刺不成功時(shí)藥物對(duì)局部組織的刺激，提高一次穿刺成功率。②有的患者由于長(zhǎng)期病痛的折磨和不間斷的輸液，血管破壞較嚴(yán)重，穿刺的護(hù)士應(yīng)冷靜、沉穩(wěn)、認(rèn)真尋找血管，一旦2次穿刺不成功，應(yīng)更換穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為其操作，避免影響患者的情緒。對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間輸液的老年患者采用淺靜脈逆行穿刺留置針，可以提升靜脈輸液效果，避免靜脈輸液并發(fā)癥［2］。③操作時(shí)加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌技術(shù)，保持穿刺點(diǎn)無菌.以透明貼膜無張力覆蓋，選用3 m防卷邊敷貼，能較好固定留置針，為延長(zhǎng)留置時(shí)間提供保證。長(zhǎng)導(dǎo)管呈“U”形、高臺(tái)平舉固定，使肝素帽高于外套管尖端。

1.2.6 更換貼膜。貼膜黏性喪失或被污染時(shí)及時(shí)更換，更換時(shí)注意無菌操作，防止靜脈炎和穿刺部位污染。

1.2.7 置管后指導(dǎo)。正確指導(dǎo)患者保護(hù)留置針側(cè)的肢體，是防止導(dǎo)管發(fā)生堵塞和置管并發(fā)癥的有效措施。保持輸液肢體與心臟平齊或稍高，避免在該側(cè)量血壓、提重物等，適當(dāng)限制輸液肢體活動(dòng)，避免下垂時(shí)間過長(zhǎng)。使患者掌握留置針的保護(hù)方法，告知患者常見的并發(fā)癥(靜脈炎、藥液外滲、套管堵塞)的觀察，提高患者的自我保護(hù)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并給予正確處理。濕熱敷能有效預(yù)防留置針?biāo)碌臋C(jī)械性靜脈炎［3］?？梢栽诖┐滩课簧隙搜軡駸岱蟆轭A(yù)防因洗漱、淋浴時(shí)進(jìn)水引起感染，向患者提供家用保鮮膜以穿刺處為中心纏繞3圈，充分貼實(shí)，保護(hù)穿刺部位。

1.2.7.1 密切觀察置管部位。將留置針患者納入床頭交接班內(nèi)容，輸液時(shí)經(jīng)常巡視，觀察穿刺部位有無紅腫、硬結(jié)、疼痛，有無滲漏。如發(fā)生上述情況應(yīng)立即拔針，并給予康惠爾水膠體敷料局部外貼，有利于消腫，緩解疼痛。未發(fā)生并發(fā)癥的患者，留置時(shí)間也不宜超過7 d，以免增加靜脈炎的發(fā)生率。

1.2.7.2 防止液體外滲。防止藥液外滲的關(guān)鍵是固定，固定不牢固，套管滑出或者彎曲，液體即會(huì)外滲。留置期間，可用女性透明絲襪，將腳趾處的封口剪開，形成臂套，套在留置針的敷貼和延長(zhǎng)管上面，可有效保護(hù)留置針，減少留置針的移動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械刺激，有效減少靜脈炎發(fā)生及針頭脫出，又便于觀察［4］。

1.2.7.3 堵管的預(yù)防。掌握準(zhǔn)確的沖封管方法是保證留置針留置成功的關(guān)鍵。使用肝素稀釋液(10～100單位/ml)3～5 ml作為封管液，采用正壓封管，將夾子在近穿刺處一端扣緊。封管后留置針在輸液前，必須先抽回血，見到回血后才能接上液體，如遇阻力不可用力將血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生堵塞。如果滴速較慢，可用注射器回抽出小血栓，或局部注入肝素鈉生理鹽水(50單位/ml)3～5 ml封管，保留20 min，仍不通暢，再考慮拔管。

1.2.8 拔管。沿血管方向，輕柔地將留置針拔出，拔管后用無菌干棉簽按壓穿刺點(diǎn)2～3 min，防止出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過卡方檢驗(yàn)對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。