牛心文

喹諾酮類藥物治療結(jié)核病的作用及注意事項(xiàng)

牛心文

目的探討氟喹諾酮類藥物在抗結(jié)核中的作用及注意事項(xiàng)。方法 對(duì)270株結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)并進(jìn)行分析。結(jié)果270株結(jié)核分枝桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率達(dá)78.15%，左氧氟沙星，莫西沙星有較好的抗結(jié)核菌活性，左氧氟沙星耐藥率為15.88%，莫西沙星耐藥率為5.88%。左氧氟沙星、莫西沙星對(duì)初治無慢性呼吸道合并癥患者的結(jié)核分枝桿菌都有很好的活性，但對(duì)有慢性呼吸道疾患的患者，無論初治、復(fù)治，無論左氧氟沙星還是莫西沙星的耐藥率明顯高于無慢性呼吸道疾患的患者。結(jié)論喹諾酮類藥物對(duì)不能耐受一、二線抗結(jié)核藥物的各類型結(jié)核病患者帶來了希望，但在臨床使用的同時(shí)也要考慮各種藥物的耐藥情況及各種不良反應(yīng)，個(gè)體化合理給藥。

喹諾酮類藥物;抗結(jié)核藥物;合理使用;不良反應(yīng)

喹諾酮類藥物以其具有廣譜、口服有效、副作用較少、耐藥性還未大量產(chǎn)生等優(yōu)點(diǎn)，發(fā)展迅速，并受到醫(yī)學(xué)界的廣大重視。自有文獻(xiàn)報(bào)道喹諾酮類藥物用于治療結(jié)核病以來，其療效已逐漸被臨床證實(shí)，并在抗結(jié)核治療領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)我院住院患者痰培養(yǎng)的270株結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行環(huán)丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(LVFX)、莫西沙星(MXFX)耐藥性試驗(yàn)，并進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年01月至11月采用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)，并由PNB及TCH鑒別培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定的270株結(jié)核分枝桿菌菌株作為研究對(duì)象。喹諾酮類藥物分別為CPLX、LVFX、MXFX。

1.2 藥敏試驗(yàn) 選用改良羅氏培養(yǎng)基，用二甲基甲酰胺溶解藥物，使用滅菌蒸餾水稀釋藥物，根據(jù)血峰濃度、H 37RV在不同濃度的含藥培養(yǎng)基的生長情況確定藥物終濃度，藥物在培養(yǎng)基的終濃度確定為3 μg/ml和10 μg/ml。選取取生長良好的適量菌落，使用磨菌器研磨成菌懸液，并稀釋為10 μgml(用比濁法確定其濃度)，以滅菌吸管吸取0.1 ml菌液分別接種于含藥培養(yǎng)基和對(duì)照培養(yǎng)基上，37℃恒溫培養(yǎng)，4周后觀察結(jié)果［1］。以在低含量培養(yǎng)基生長的菌落數(shù)＞20個(gè)或＞1/4培養(yǎng)基斜面為耐藥。

2 結(jié)果

2.1 環(huán)丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(LVFX)、莫西沙星(MXFX)耐藥性研究［3］表明:環(huán)丙沙星的耐藥率達(dá)78.15%，左氧氟沙星，莫西沙星有較好的抗結(jié)核菌活性，左氧氟沙星耐藥率為15.88%，莫西沙星耐藥率為5.88%。

2.2 左氧氟沙星、莫西沙星對(duì)初、復(fù)肺結(jié)核及伴有慢性呼吸道合并癥患者的耐藥情況:左氧氟沙星、莫西沙星對(duì)初治無慢性呼吸道合并癥患者的結(jié)核分枝桿菌都有很好的活性，左氧氟沙星耐藥率為8.05%，莫西沙星的耐藥率為1.42%，但對(duì)有慢性呼吸道疾患的患者，無論初治、復(fù)治，無論左氧氟沙星還是莫西沙星的耐藥率明顯高于無慢性呼吸道疾患的患者，特別是左氧氟沙星，初治的耐藥率26.8%，復(fù)治近50%，莫西沙星復(fù)治的耐藥率超過20%。左氧氟沙星對(duì)復(fù)治無慢性呼吸道合并癥的耐藥也非常嚴(yán)重，耐藥率達(dá)41.8%。詳見表1。

3 討論

在抗結(jié)核方面，目前應(yīng)用和研究較多的喹諾酮類有、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星等。研究表明:氟喹諾酮類藥物在痰、支氣管黏膜、肺等組織的藥物濃度超過血藥濃度;可穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)MTB。并且連續(xù)投藥無蓄積傾向。與其他抗結(jié)核藥之間無交叉耐藥性。故此類藥物聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物廣泛應(yīng)用于治療特殊類型的結(jié)核病及MDR［4］。特別是環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，莫西沙星被稱為呼吸道氟喹諾酮類藥物，廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)感染，甚至有些臨床醫(yī)師把這類作為一線藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。

喹諾酮類藥物作用的靶酶為細(xì)菌的DNA回旋酶(gyrase)及拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ。對(duì)大多數(shù)革蘭陰性細(xì)菌，DNA回旋酶是喹諾酮類藥物的主要靶酶，而對(duì)于大多數(shù)革蘭陽性細(xì)菌，喹諾酮類藥物主要抑制細(xì)菌的拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ。喹諾酮類藥物通過作用于細(xì)菌的DNA而對(duì)細(xì)菌染色體造成不可逆的損害。

婦女、有中暑神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、對(duì)喹諾酮類藥物過敏者禁用，有抽搐或癲癇病史、腎功能或者肝功能減退者應(yīng)忌用。喹諾酮類藥物可致乳汁排泄，對(duì)嬰兒產(chǎn)業(yè)不良影響，故哺乳期婦女不宜使用，如必須使用宜暫停哺乳。多數(shù)喹諾酮類藥物經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)可致軟骨病變，故小兒禁用，16歲以下患者不宜應(yīng)用。

靜脈滴注給藥時(shí)，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此臨床進(jìn)行靜脈滴注給藥時(shí)可采取如下措施防止不良反應(yīng)的發(fā)生:①不宜空腹靜脈滴注以防引起惡心、嘔吐、胃部不適等消化道反應(yīng)。②緩慢滴注。③不宜與其他藥物同時(shí)或混合靜脈滴注。

與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)注意:①含鋁、鈣等多價(jià)陽離子制劑可與喹諾酮類藥物發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，故不能與多價(jià)金屬離子同時(shí)使用。②喹諾酮類藥物在中性或弱堿性環(huán)境中的殺菌力最強(qiáng)，且不易產(chǎn)生抗藥性，在偏酸性時(shí)抗菌作用最弱，因此不易與酸性藥(如維生素C、氯化銨等)合用。③與口服抗凝血藥物如華法令同時(shí)使用有增加出血的危險(xiǎn)，故與華法令等抗凝血藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間或其他凝血試驗(yàn)。④與口服降血糖藥同時(shí)使用可能引起低血糖。

綜上所述，喹諾酮類藥物在治療上給不少結(jié)核患者帶來了希望，特別是對(duì)不能耐受一、二線抗結(jié)核藥物的各類型結(jié)核病患者。但在臨床使用的同時(shí)也要考慮各種藥物的耐藥情況及各種不良反應(yīng)，因人而異，個(gè)體化合理給藥。

［1］ 成詩名，馬玙.痰涂片陰性活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷治療與管理.人民衛(wèi)生出版社，2009:36．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)、肺結(jié)核診斷和治療指南．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74．

［3］ 王樹誠.富貴諾酮類藥物不良反應(yīng)分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(6):27-29．

［4］ 仲兆金.喹諾酮類藥物的抗結(jié)核作用.國外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2002，23(3):137-140．

［5］ 彭德虎.新一代氟喹諾酮類藥物在抗結(jié)核治療中的作用.臨床肺科雜志，2010，15(5):722-723．

450000河南省鄭州市第六人民醫(yī)院

表1 耐藥情況(例，%)

LVFX MXFX初治無慢性呼吸道合并癥 8.05%(17/211) 1.42%(3/211)初治有慢性呼吸道合并癥 26.8%(11/41) 12.2%(5/41)復(fù)治無慢性呼吸道合并癥 41.8%(28/67) 11.9%(8/67)復(fù)治有慢性呼吸道合并癥 45.0(9/20) 20.0(4/20)

2.3 左氧氟沙星、莫西沙星在MDR-TB的耐藥情況。見表2。

表2 左氧氟沙星、莫西沙星在MDR-TB的耐藥情況(例，%)

LVFX MXFX初發(fā)MDR-TB 30.0(6/20) 20.0%(4/20)復(fù)發(fā)MDR-TB 37.5%(9/24) 20.8%(5/24)

2.4 藥物不良反應(yīng)分析 用藥期間常見的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、食欲減退、皮疹、頭痛、眩暈，偶有抽搐等精神癥狀。一般耐藥良好，停藥后可消退［2］。

不同藥物、不同給藥途徑出現(xiàn)不良反應(yīng)的分布以及不同藥物致不良反應(yīng)的不同表現(xiàn)分布情況均存在差異。詳見表3，4［3］。

表3 不同藥物、不同給藥途徑導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生分布情況(n)

藥物名稱 靜脈滴注給藥 靜脈注射給藥 口服給藥左氧氟沙星32 4 14環(huán)丙沙星 9 2 2莫西沙星532

表4 不同藥物致不良反應(yīng)的不同表現(xiàn)分布情況(n)

不良反應(yīng) 過敏反應(yīng) 肝腎功能異常 消化道反應(yīng) 血液系統(tǒng)毒性 神經(jīng)系統(tǒng)異常左氧氟沙星26 7 10 5 4環(huán)丙沙星 3 3 2 4 1莫西沙星42202