胡二斌

改良法鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在臨床應(yīng)用體會(huì)

胡二斌

目的 探討鎖骨與第一肋骨夾角窩處穿刺點(diǎn)置管方法與傳統(tǒng)鎖骨中點(diǎn)下緣下方2 cm偏內(nèi)側(cè)1 cm處穿刺部位置管方法在穿刺成功率、時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的比較。方法 選擇2011年6月至2012年6月入院全麻術(shù)前、臨終關(guān)懷及常規(guī)化療患者共426例，年齡21～78歲，按置管時(shí)間隨機(jī)分為:改良組(Ⅰ組)和傳統(tǒng)組(Ⅱ組)，比較兩組置管的臨床效果。結(jié)果 鎖骨與第一肋骨夾角窩穿刺點(diǎn)置管組與傳統(tǒng)鎖骨中點(diǎn)下緣下方2 cm偏內(nèi)側(cè)1 cm處穿刺部位置管組一次成功率分別為92.49%和59.16%，穿刺置管時(shí)間分別為(152.36±10.61)s和(384.57±46.73)s，并發(fā)癥分別為3.75%和8.92%。兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 改良法較傳統(tǒng)置管方法成功率高，方法簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

鎖骨下靜脈置管術(shù);第一肋骨;夾角窩

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)對(duì)惡性腫瘤患者在手術(shù)中大量輸液、輸血、中心靜脈壓測(cè)定，胃腸道重大手術(shù)后完全腸外營(yíng)養(yǎng)、晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持及減輕化療藥物對(duì)外周靜脈的刺激有著重要的作用。筆者自2011年6月至2012年6月期間對(duì)本科患者行鎖骨下靜脈穿刺置管共426例，隨機(jī)分為兩組，改良組取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共對(duì)惡性腫瘤患者實(shí)施鎖骨下靜脈穿刺置管426例。按入院后置管操作先后順序隨機(jī)分為:改良組(Ⅰ組n=213)和傳統(tǒng)組(Ⅱ組n=213)，其中擇期全麻手術(shù)患者197例(Ⅰ組96例，Ⅱ組101例)，化療患者216例(Ⅰ組112例，Ⅱ組104例)，臨終關(guān)懷患者13例(Ⅰ組5例，Ⅱ組8例);年齡21～78歲，平均年齡51.4歲。

1.2 材料 選擇本組所用單腔中心靜脈導(dǎo)管均為上海普益醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.3 操作方法 兩組患者均取仰臥位，右側(cè)鎖骨下靜脈為穿刺置管目標(biāo)血管，雙肩胛間墊一8～10 cm厚軟枕，頭略偏向?qū)?cè)，穿刺側(cè)上肢垂于體側(cè)并外展30°。術(shù)者站于患者右側(cè)，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。傳統(tǒng)組取鎖骨中點(diǎn)下緣下方2 cm偏內(nèi)側(cè)1 cm處為穿刺點(diǎn)，局麻后穿刺針指向胸骨上窩上方約1.0 cm處，緊貼鎖骨下平行于胸壁平面負(fù)壓進(jìn)針。抽出暗紅色血液后再進(jìn)針0.2 cm。反復(fù)回抽通暢。由側(cè)孔置入導(dǎo)絲，注意穿刺針斜面及導(dǎo)絲軟頭的彎曲方向均應(yīng)朝向患者足部.亦可用頸內(nèi)靜脈按壓法［1］或用Ambesh操作法［2］，來(lái)便于導(dǎo)絲向下彎轉(zhuǎn)進(jìn)入上腔靜脈，并減少置入頸內(nèi)靜脈的幾率。拔出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚、皮下組織.將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入靜脈，使導(dǎo)絲露出導(dǎo)管尾部。然后邊送導(dǎo)管邊退導(dǎo)絲，置管深度12～15 cm?；爻橥〞澈螅迫敫嗡佧}水混合液封管，擰緊肝素帽，固定導(dǎo)管，消毒穿刺點(diǎn)，外表敷蓋紗布或3 m敷料，固定外置導(dǎo)管于胸壁，行常規(guī)胸片檢查了解鎖骨下靜脈置管位置。改良組取鎖骨與第一肋骨夾角窩處為穿刺點(diǎn)(此處為指壓鎖骨與第一肋骨夾角窩內(nèi)最空虛處，系胸大肌鎖骨部、胸大肌胸肋部與鎖骨形成的間隙。)，局麻后穿刺針指向胸骨上窩，緊貼鎖骨下平行于胸壁平面負(fù)壓進(jìn)針2～4 cm即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，抽出暗紅色靜脈血。剩余操作方法同傳統(tǒng)組。

1.4 觀察項(xiàng)目 ①穿刺一次成功率。②改變穿刺位置例數(shù)。③穿刺置管時(shí)間。④并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 17軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者穿刺置管成功率見(jiàn)表1。改良組一次成功率達(dá)到92.49%，其余16例經(jīng)退針至皮下重新調(diào)整進(jìn)針角度再次進(jìn)針均穿刺成功;傳統(tǒng)組一次成功率僅59.16%，調(diào)整進(jìn)針角度后仍有18例未能成功，后改用改良法穿刺成功。結(jié)果經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＜0.01，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者穿刺置管時(shí)間的比較(表2)可以看出:改良組穿刺置管耗時(shí)(152.36±10.61)s，傳統(tǒng)組(384.57±46.73) s，傳統(tǒng)組受置管成功率的影響，使置管時(shí)間明顯長(zhǎng)于改良組。結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)P＜0.01，也具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率及置管后不適感見(jiàn)表3:改良組共8例(穿刺點(diǎn)出血2例、穿刺部位感染3例、誤傷鎖骨下動(dòng)脈1例、心律失常2例);傳統(tǒng)組19例(穿刺點(diǎn)出血及皮下血腫7例、穿刺部位感染4例、誤傷鎖骨下動(dòng)脈4例、氣胸3例、心律失常1例)。置管后部分患者主訴異物感明顯、局部疼痛、肩部活動(dòng)不適，改良組16例，傳統(tǒng)組39例。結(jié)果經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組患者穿刺置管成功率的比較

表2 兩組患者置管操作時(shí)間的比較

表3 兩組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率及主訴不適感

3 討論

中心靜脈插管的發(fā)展歷史較長(zhǎng)，自1952年法國(guó)的Aulanic首先報(bào)道了經(jīng)鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰(zhàn)場(chǎng)傷員進(jìn)行快速輸液，后1968年美國(guó)人Dudrick等將鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)期TNP支持治療，到今天經(jīng)歷了60年的歷史。隨著穿刺技術(shù)的提高，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改進(jìn)，目前這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床各科，解決長(zhǎng)期輸液和TNP的需要。特別對(duì)晚期惡性腫瘤、慢性衰竭、胃腸道不能進(jìn)食、長(zhǎng)期輸入刺激性藥物的患者建立一條理想的靜脈通道更有其實(shí)用價(jià)值。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)因具有操作簡(jiǎn)單、置管時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷小、痛苦小、合并癥少、易護(hù)理、不影響活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，成為深靜脈置管操作的首選。又因右側(cè)鎖骨下入路可以明顯減少誤傷胸膜頂、胸導(dǎo)管的幾率，穿刺后導(dǎo)管能更平順進(jìn)入上腔靜脈等優(yōu)點(diǎn)，而更廣泛應(yīng)用于臨床［3］。

鎖骨下靜脈與鎖骨下動(dòng)脈、頸部大血管、胸膜頂及周?chē)窠?jīng)等結(jié)構(gòu)位置關(guān)系密切，穿刺成功與否及并發(fā)癥與穿刺點(diǎn)、方向、角度、深度均有直接關(guān)系［4］。這些因素又受患者的體型:如肩寬、胖瘦、胸廓飽滿(mǎn)程度、胸廓畸形等因素的影響，致穿刺部位、進(jìn)針角度及深度發(fā)生變化致穿刺失敗。傳統(tǒng)操作方法存在一定缺陷，經(jīng)改良方法后，穿刺成功率明顯提高，縮短穿刺置管時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率下降。

鎖骨下靜脈是上肢腋靜脈的直接延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3～4 cm，直徑1～2 cm，其起源于第1肋骨外側(cè)緣，并走行跨過(guò)鎖肋間隙，在胸鎖關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜脈匯合為頭臂靜脈。在鎖骨內(nèi)側(cè)緣后面，鎖骨下靜脈位于鎖骨、第1肋和前斜角肌之間，并借此肌與鎖骨下動(dòng)脈和臂叢以及胸膜頂隔開(kāi)，且其管壁與周?chē)钅は嗳诤希捎阪i骨下靜脈的位置恒定，變異小，管腔較大，靜脈后面襯以第1肋和前斜角肌，該靜脈壁在鎖骨、第1肋、前斜角肌間與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌和鎖骨下肌筋膜比鄰緊密，位置固定，不易發(fā)生移位，故該靜脈常用作穿刺置管。鎖骨下靜脈第1段為鎖骨下靜脈起始部至前斜角肌外側(cè)緣，其解剖學(xué)投影在鎖骨中內(nèi)1/ 3處，呈弧形跨過(guò)鎖骨后方，位置較少變異，該段鎖骨下靜脈緊貼鎖骨后面，與相伴隨的鎖骨下動(dòng)脈、臂叢以及胸膜頂?shù)木嚯x較大，從此處穿刺針緊貼鎖骨后面進(jìn)入鎖骨下靜脈成功率高，且安全可靠［5］。傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下緣下方2 cm偏內(nèi)1 cm，向胸骨上窩上方約1.0 cm處穿刺，此定位方法未能充分考慮胸廓形態(tài)及血管走向的差異，患者肩寬、胖瘦、胸廓飽滿(mǎn)程度、胸廓畸形等因素影響進(jìn)針角度及方向易出現(xiàn)偏差，尤其是初學(xué)者，穿刺針須從鎖骨下靜脈的第2段及第3段進(jìn)入靜脈，這樣傷及鎖骨下靜脈后方的動(dòng)脈以及胸膜的概率增加，穿刺的難度增加常導(dǎo)致反復(fù)穿刺，以及穿刺置管時(shí)間的明顯延長(zhǎng)，甚至穿刺失敗，造成操作污染的機(jī)會(huì)亦會(huì)明顯增加，從而導(dǎo)管相關(guān)感染的概率明顯增高，導(dǎo)管留置的時(shí)間縮短。體型不同的患者進(jìn)針部位及角度也相應(yīng)不同，使用傳統(tǒng)的一成不變的定位方法只能增加穿刺難度，單針道穿刺成功率約50%左右，因此傳統(tǒng)穿刺方法并發(fā)癥較多，如血?dú)庑?、誤傷鎖骨下動(dòng)脈、心律失常、栓塞及感染等［6］。改良法采用鎖骨與第一肋骨夾角窩處穿刺點(diǎn)置管，穿刺點(diǎn)位于鎖骨中內(nèi)1/3段，臨床定位方法簡(jiǎn)便，僅需以食指自胸鎖關(guān)節(jié)沿鎖骨下緣下方向外側(cè)邊滑動(dòng)邊按壓，至鎖骨與第一肋骨夾角平分線(xiàn)約2 cm處，可及此處最為空虛，其指壓處中心點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，穿刺針從胸大肌鎖骨部、胸大肌胸肋部與鎖骨形成的間隙進(jìn)針，進(jìn)針后緊貼鎖骨下緣刺向胸骨上窩方向，即可進(jìn)入鎖骨下靜脈。此點(diǎn)距鎖骨下靜脈最近，約2～2.5 cm，此處鎖骨下靜脈位置恒定，穿刺定位方法簡(jiǎn)單，成功率高，穿刺置管時(shí)間短，合并癥少，導(dǎo)管從肌肉間隙進(jìn)入，副損傷少，置管后患者局部不適癥狀少且不影響患者活動(dòng)。但臨床上可能遇到頸部血管損傷，右側(cè)血?dú)庑氐然颊撸藭r(shí)不適于鎖骨下靜脈穿刺，應(yīng)改用其他部位靜脈穿刺置管［7］。在臨床實(shí)踐操作中合理地應(yīng)用改良法行鎖骨下靜脈置管術(shù)成功率高，方法簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，值得推廣。

［1］ 陳簡(jiǎn)興，曾泳英，陸燕瓊.防止外周中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)繞向頸內(nèi)靜脈的方法．臨床合理用藥雜志，2009，23(2):84．

［2］ 羅輝遇，謝長(zhǎng)扛，劉衛(wèi)江.Ambesh操作法在鎖骨下靜脈置管中的應(yīng)用研究．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，(2):47-48．

［3］ 雒樹(shù)東.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)．山西醫(yī)藥雜志，2010，(2): 184-185．

［4］ 何孔源譯.中心靜脈插管術(shù)．北京:中國(guó)醫(yī)藥出版社，1990: 30-31．

［5］ 譚冠先著.經(jīng)皮中心靜脈穿刺基礎(chǔ)與臨床．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:24-29．

［6］ 范定迪，黃日勝，張理想.改良右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)在臨床中的應(yīng)用．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23(9):1060-1061．

［7］ 馮金發(fā).改良右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的體會(huì)．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(9):60．

065700河北省廊坊市第四人民醫(yī)院腫瘤科