張聰穎

頸椎病引發(fā)的假性心絞痛

張聰穎

頸椎病引發(fā)的假性心絞痛極易誤診為冠心病心絞痛或心肌梗死。了解頸椎病引發(fā)心前區(qū)疼痛的機理，掌握頸椎病引發(fā)的心絞痛與冠心病的鑒別診斷要點，是臨床工作中正確診斷頸椎病或冠心病的關鍵，同時也要注意個別患者還有冠心病與頸椎病同時存在的情況，以便及時診斷、準確治療，取得滿意療效。對冠心病、頸椎病共存的患者，或一時不易鑒別的患者應先處理冠心病，以免延誤治療，威脅患者生命。

冠心病;頸椎病;假性心絞痛

頸椎病是目前臨床上的一種常見病、多發(fā)病，其臨床類型較多，臨床表現(xiàn)復雜多樣，因此診斷上常易同其他疾病相混淆。其中頸椎病引起的胸部表現(xiàn)類似冠心病的表現(xiàn)，因此極易誤診為冠心病、心絞痛或心肌梗死。現(xiàn)就臨床病例分析頸椎病性類冠心病(頸源假性心絞痛)，以供臨床同仁參考。

某女，48歲，公務員。該患者頸與左肩臂疼痛2月余，3 d前晨起穿衣活動頸、臂時，突感心前區(qū)針刺樣劇痛，深吸氣時疼痛加劇、胸悶，呼吸短促以后心前區(qū)疼痛時有發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間約半小時以上。

1 頸椎病為什么能引起心前區(qū)疼痛(發(fā)病機理)

頸椎病引起的心前區(qū)疼痛，為頸脊神經后根受刺激所致。進入一個脊椎的單個感覺神經元，可使4-5個脊髓節(jié)段的脊髓神經元在不同程度上發(fā)生去極化，于是疼痛便可傳到與疼痛病變臨近的節(jié)段，從而使疼痛擴展開來。

我們對1例頸性類冠心病患者實行封閉治療，注射針刺入頸7-胸1棘間韌帶時，立即引起胸痛加劇，并向上腹放射，注入1%普魯卡因溶液5 ml后疼痛迅速消失。這一實例就說明了這一道理。頭頸位置改變，肩臂的某種活動或壓迫韌帶引發(fā)疼痛加劇或復現(xiàn)，這既有神經根單純的機械性刺激，也存在來自頸肩深部組織刺激本體感覺的反射機理。另外，頸椎間退行性病變造成的頸椎機械學紊亂和增生的骨質，尤其是低位關節(jié)的骨質增生亦常壓迫刺激頸部交感神經，刺激沖動向下擴散通過心下與心中交感神經支產生內臟感覺反射，引起心前區(qū)疼痛。

2 頸椎病與冠心病心絞痛的關系

脊椎病引發(fā)的心前區(qū)疼痛不僅常類似冠心病心絞痛，二者同時并存也較為常見。頸椎病對冠心病心絞痛的發(fā)作有無激發(fā)作用，曾引起一些臨床同行的注意。心臟疼痛沖動從心下與心中神經、頸下神經節(jié)到達星狀神經節(jié)后，由上4(或5)個胸交感神經節(jié)通過交通支至相應的脊神經節(jié)，再經過脊神經節(jié)后跟進入頸8-胸4或5脊髓節(jié)段，上傳到大腦產生心臟區(qū)和相應節(jié)段脊髓節(jié)段分布區(qū)的疼痛感覺。筆者在臨床曾對有持續(xù)性心絞痛狀態(tài)的多名患者進行正規(guī)的治療未見療效，而查明患者同時患有頸椎病、膽囊結石、胃潰瘍十二指腸潰瘍的患者，分別給予頭頸牽引、十二指腸引流、潰瘍切除等治療后，這些患者的心前區(qū)疼痛在數日后幾乎均停止了。頸椎病和冠心病心絞痛的關系在理論上和臨床上都具有重要的意義，值得深入研究、探討。

3 頸椎病引發(fā)的假性心絞痛(頸性類冠心病)的診斷

心前區(qū)疼痛不一定與冠狀血管本身的疾病有關，診斷時必須想到可能產生類似心絞痛的其他疾病。在心外原因的疾病中頸椎病最為常見。因而極易誤診，誤診的原因除發(fā)病年齡相似外，部分頸椎病患者出現(xiàn)類似心絞痛的胸部癥狀，而冠心病心絞痛發(fā)作時又常常有左上肢放射痛。因此，詳細詢問病史，詳細查體、熟悉疾病的臨床特點對正確診斷疾病是非常必要的。

表1 頸椎病引發(fā)的假性心絞痛與冠心病心絞痛的鑒別要點如下表

應強調指出，在高齡患者中二者并存的情況也常有，如經客觀檢查明確二者同時存在，應先治療心絞痛，對一時難以辨別，我們認為亦先按冠心病治療觀察，以免使非典型冠心病誤診而造成死亡。對于心絞痛患者診斷頸源性假性心絞痛也應慎重，必須有可靠根據才能排除冠心病。參考文獻【內科疾病鑒別診斷學】【人體解剖學】(人民衛(wèi)生出版社)

130600吉林省長春市雙陽區(qū)中醫(yī)院

檢查:血壓16.5/10.6 kPa，脈搏80次/min，心肺聽診未見異常。

X線胸透、心電圖未見異常、肝功、血脂及血心肌酶均在正常范圍內。

患者頭呈被動直伸位，頸部活動明顯受限，左旋與前屈活動立即引起心前區(qū)針刺樣劇痛，頸部活動停止亦不能使疼痛停止。左肩、上背部與肩胛骨脊椎緣壓痛陽性，指柔左前斜角肌可誘發(fā)左肩與心前區(qū)疼痛復現(xiàn)，右側無反應。頸部X線攝片顯示頸椎骨質增生。

本病例患者經診斷為頸椎病，經牽引及理療治療一周后心前區(qū)疼痛消失，頸臂疼痛亦明顯減輕。

某男，42歲，工人?；颊哳i部、左肩臂、左背部及心前區(qū)間斷性疼痛5個月余。疼痛性質為刺痛樣，每次發(fā)作可持續(xù)3～4 h。夜間臥床休息亦常發(fā)生心前區(qū)疼痛，經2～3 h方能入睡。心前區(qū)疼痛加劇時常有胸悶感或上腹痛及食道梗阻感。患病以來一直從事正常體力勞動。

患者曾被診斷為冠心病，但長期服用心得安、潘生丁等藥物均無效果?；颊咴啻螜z查心電圖(包括二級梯雙倍運動試驗)、血脂、血心肌酶檢查均未見異常。X線鋇餐胃腸檢查、纖維胃鏡檢查均未見異常。

患者頸部活動受限，活動時伴有響聲。下頸椎棘突、椎旁、左肩背與肩胛骨內側緣壓痛陽性。頭左旋與屈曲時立即使頸、左上肢和心前區(qū)及左背部疼痛加劇。X線攝片顯示下頸椎骨質增生。

患者經牽引治療、理療及頸痛靈等藥物治療2周后，患者心前區(qū)疼痛等癥狀明顯緩解。

本文兩病例均有發(fā)作性心前區(qū)明顯疼痛，臨床極易擬診為冠心病(心絞痛)，但經冠心病治療后癥狀無改善，成為誤診病歷，由于頸椎病所致心前區(qū)疼痛與冠心病心絞痛在治療及愈后方面的不同，因而二者的鑒別診斷十分必要而且重要。