陳亮 王健 鞏簫音

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)治療梗阻性黃疸的臨床價(jià)值

陳亮 王健 鞏簫音

目的探討實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)治療梗阻性黃疸的臨床價(jià)值。方法回顧性分析我院2010～2012年85例PTCD治療梗阻性黃疸患者的成功率及并發(fā)癥，其中膽管Ca 37例、膽總管結(jié)石23例、膽囊Ca 6例、胰頭Ca 15例、壺腹周圍Ca 4例。結(jié)果85例患者中83例成功穿刺引流，穿刺成功率為97.65%(83/85)，其中經(jīng)肝左葉膽管置管66例，經(jīng)肝右葉膽管置管19例，2例穿刺失敗，是因肝內(nèi)膽管內(nèi)徑較細(xì)，穿刺針與預(yù)置膽管之間角度過大而無法成功置入。術(shù)后3～6 d 83例患者黃疸均減退，癥狀減輕，出院時(shí)血清總膽紅素和肝內(nèi)膽管內(nèi)徑均較術(shù)前降低，術(shù)后并發(fā)癥除有2例膽管感染外，其余均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)治療梗阻性黃疸具有操作簡便、直觀，風(fēng)險(xiǎn)小、療效高等優(yōu)點(diǎn)，可明顯減輕患者癥狀，延長生存時(shí)間，是作為梗阻性黃疸術(shù)前減壓準(zhǔn)備及惡性梗阻黃疸姑息治療的首先方法。

超聲;梗阻性黃疸;PTCD

梗阻性黃疸是臨床常見疾病，是因肝內(nèi)、外膽管阻塞而至膽汁逆流入血引起的全身感染，各系統(tǒng)發(fā)生一系列病理變化，若不及時(shí)治療，可出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，胃黏膜損傷，凝血功能障礙，免疫功能低下等一系列全身損害，危及患者生命。臨床資料已證明80%的惡性梗阻患者已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，安全有效的膽道減壓可緩解梗阻性黃疸患者的癥狀，目前經(jīng)皮肝穿膽管置管引流(Percutaneous transhepatic cholangiographic drainage，PTCD)已被公認(rèn)為是一種安全有效的姑息性治療惡性梗阻性黃疸的有效減壓方法［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2012年9月收集我院梗阻性黃疸患者85例，男38例，女47例，年齡35～77歲，平均年齡58歲，其中膽管Ca 37例，膽總管結(jié)石23例，膽囊Ca 6例，胰頭Ca 15例，壺腹周圍Ca 4例。超聲顯示肝內(nèi)膽管內(nèi)徑約0.3～0.4 cm者8例，0.5～1.8 cm者77例。

1.2 儀器與方法 采用百勝M(fèi)yLab90型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭、頻率3.5 MHz;穿刺使用八光PTCD豬尾巴引流管、一次性中心靜脈穿刺包及18 g PTC穿刺針。

2 結(jié)果

85例患者83例穿刺成功，成功率為97.65%(83/85)，2例失敗(2/85，2.35%)，77例肝內(nèi)膽管內(nèi)徑0.5～1.8 cm的患者一次性穿刺成功，成功率100%。8例肝內(nèi)膽管內(nèi)徑0.3～0.4 cm的患者中，6例穿刺成功，成功率75%(6/8)，其中有2例經(jīng)2次置管成功;2例因肝內(nèi)膽管內(nèi)徑細(xì)，穿刺針與肝內(nèi)膽管角度大至穿刺失敗。術(shù)后3～6 d所有患者癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，黃疸減輕，皮膚瘙癢緩解，食欲增加，血清總膽紅素指標(biāo)下降。術(shù)后隨訪83例置管成功患者中，除有2例膽道感染外，其余均無明顯并發(fā)癥。

3 討論

PTCD作為梗阻性黃疸減壓的有效方法，已在臨床廣泛應(yīng)用，但超聲引導(dǎo)下PTCD與傳統(tǒng)盲目性和X線引導(dǎo)下半盲目性PTCD相比較更具有優(yōu)越性:①能清晰顯示肝內(nèi)膽管走行以及與周圍血管的關(guān)系;②探頭穿刺模式能顯示穿刺途徑，提高準(zhǔn)確性;③全過程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)，快速發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，大大提高患者安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生;④創(chuàng)傷小、無輻射。

PTCD術(shù)治療梗阻性黃疸的并發(fā)癥包括膽道出血、感染、膽漏、術(shù)后引流管脫落及堵塞，因UPTCD可全程監(jiān)控手術(shù)過程，很少有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道 PTCD的并發(fā)癥發(fā)生率約10%［2］;UPTCD并發(fā)癥的發(fā)生率約3.1%。本組資料結(jié)果與文獻(xiàn)相符合，83例患者中有2例發(fā)生膽道感染并發(fā)癥(2/83，2.4%)。

穿刺過程中及穿刺術(shù)后應(yīng)注意幾點(diǎn):①待選膽管與肝臟表面之間有一定厚度的肝臟組織，以確保引流管的密封引流，防止膽漏發(fā)生，待選膽管內(nèi)徑要在0.4 cm以上［3］;②待選膽管應(yīng)選擇與肝表面距離最短的;③待選膽管與穿刺針要有一定角度，以45～60為宜，角度過大，穿刺針易穿破膽管后壁，造成膽漏，即使放入膽管內(nèi)，也因放入長度不夠，造成術(shù)后引流管脫漏;④確認(rèn)穿刺針是否進(jìn)入膽管內(nèi)，抽吸膽汁不應(yīng)過多，防止膽管壓力減低、內(nèi)徑變細(xì)，引流管置入帶來困難;⑤導(dǎo)絲置入過程中，應(yīng)注意導(dǎo)絲的方向應(yīng)沿著膽管方向，防止導(dǎo)絲受阻，若受阻可轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲，有時(shí)是可以成功的;⑥進(jìn)針和出針時(shí)要快速，一定要囑患者屏氣，防止出血;⑦穿刺置管后，若引流出帶有少量血液的膽汁，不要著急拔管。要嚴(yán)密觀察，大多數(shù)是因損傷膽管壁而出現(xiàn)少量出血，不必處理，若膽汁持續(xù)變紅，明顯變成血色，要及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系［4］;⑧術(shù)后要密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生，如內(nèi)出血，膽汁內(nèi)漏引起的膽汁性腹膜炎等，盡管并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但一定要重視。

總之，超聲引導(dǎo)下PTCD治療梗阻性黃疸簡便、直觀、準(zhǔn)確、安全，能夠明顯減輕患者癥狀，延長生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，是梗阻性黃疸患者膽道減壓的有效方法，值得臨床推廣。

［1］ 田德樹，王彥華，王松，等.PTCD在高齡惡性梗阻性黃疸患者治療中的臨床應(yīng)用．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10(2):100-102．

［2］ 許軍，張秀芳，晁明，等.超省引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)治療惡性膽管梗阻102例分析.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13(7):511-51．

［3］ 張晞文，李可為，施維錦，等.普通B超探頭引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)38例體會(huì)．肝膽胰外科雜志，2005，17(4):294-295．

［4］ 鄭興學(xué)，陳治，王鵬，等.PTCD治療梗阻性黃疸137例分析．中華普通外科手術(shù)雜志(電子版)，2009，3(1):429-432．

030001 太原，解放軍第二六四醫(yī)院特診科

術(shù)前禁食8 h，完善相關(guān)檢查。超聲下選擇最適宜穿刺部分和穿刺路徑。穿刺部位常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，穿刺探頭上涂耦合劑，用消菌探頭專用套包裹探頭及探頭線50 cm，在探頭上安裝消毒穿刺引導(dǎo)架，將探頭條件設(shè)置為穿刺模式，調(diào)整穿刺角度后，再次確定穿刺點(diǎn)。用2%利多卡因局麻，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下將18 g PTC穿刺針沿穿刺線送入預(yù)定導(dǎo)管內(nèi)(圖1)，拔出針心，抽出少量膽汁后，送入導(dǎo)絲至預(yù)定膽管內(nèi)(圖2)，退出套管針，在穿刺點(diǎn)做2～4 mm的切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將豬尾巴引流管置入到預(yù)定位置，拔出導(dǎo)絲(圖3)，回拉絲線使引流管卷曲呈“豬尾巴”狀，防止引流管滑脫，確定膽汁引流通暢后，用固定裝置貼膜固定引流管，并接引流袋。術(shù)后記錄患者每日膽汁引流量，復(fù)查肝功能血清生化指標(biāo)，觀察血清總膽紅素變化。