黃建紅

社區(qū)隨訪管理對2型糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白的影響

黃建紅

2型糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝疾病群，可引起心腦腎等多系統(tǒng)損害，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題［1］。近年來，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務站納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理，全面推進社區(qū)公共衛(wèi)生服務，對各類重點慢性病患者建立了健康檔案，實行社區(qū)責任醫(yī)師隨訪管理模式。我院下轄17個社區(qū)衛(wèi)生服務站，筆者利用本院各社區(qū)衛(wèi)生服務站資源，對本鎮(zhèn)200例2型糖尿病患者社區(qū)隨訪管理前后血糖和糖化血紅蛋白控制水平進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年在我院健康管理中心確診的2型糖尿病200例(診斷標準符合WHO1999糖尿病診斷標準)，進行一年的社區(qū)隨訪管理和治療，采取自身前后對照(200例均完成了一年的隨訪管理)。200例中合并高血壓106例，高血脂29例，冠心病40例，腦卒中30例。

1.2 方法

1.2.1 建立電子健康檔案 對200例2型糖尿病患者建立個人電子健康檔案，內(nèi)容包括患者個人的基本信息、非藥物和藥物治療情況及并發(fā)癥等。

1.2.2 開展各種健康教育 健康教育是主要的基礎(chǔ)治療措施。定期下村進行糖尿病知識講座(每月一次)，講座內(nèi)容包括什么是糖尿病、糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷標準、各種急慢性并發(fā)癥、糖尿病的治療措施、控制目標、低血糖反應的表現(xiàn)和處理、便攜式血糖計的使用方法及胰島素的儲存和注射技術(shù)等。成立糖尿病患者俱樂部，通過俱樂部為患者之間及患者與社區(qū)醫(yī)師之間搭建交流平臺，使患者相互督促，改變不良生活方式，提高自我管理的主動性。

1.2.3 每月一次面對面上門隨訪，發(fā)放健康促進處方。隨訪內(nèi)容包括及時發(fā)現(xiàn)并記錄患者現(xiàn)有的不良飲食習慣和生活方式，針對問題，制定個性化的飲食和運動處方，并督促其實施。指導患者進行兩周一次的空腹和三餐后2 h血糖監(jiān)測，及時糾正錯誤的監(jiān)測和治療方法。健康促進處方包括個性化的飲食﹑運動和藥物治療處方。其中飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病病程中任何階段的預防和控制必不可少的措施［2］。

1.3 效果評價 糖尿病社區(qū)隨訪管理前后，有社區(qū)責任醫(yī)師采集糖尿病患者隨訪管理前后連續(xù)3 d的空腹血糖和三餐后2 h血糖，取其平均值進行統(tǒng)計學分析，糖化血紅蛋白管理前后各取一次。

1.4 統(tǒng)計學處理 將所有患者的數(shù)據(jù)存入數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 11.0版本處理有關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，血糖、糖化血紅蛋白水平比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪管理前后血糖和糖化血紅蛋白水平200例患者經(jīng)過一年的隨訪管理，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白3項指標明顯下降。隨訪前后3項指標差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 隨訪前后血糖和糖化血紅蛋白控制率根據(jù)2009年中國糖尿病防治指南中糖尿病控制目標，空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5～7.5%為一般。200例患者隨訪管理后，3項指標均明顯下降，隨訪管理前后3項指標差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 200例糖尿病患者隨訪前后3項指標比較

表2 200例糖尿病隨訪管理前后3項指標控制率

3 討論

隨著我國人口的老齡化，飲食的失調(diào)，不良生活方式的增多，糖尿病的發(fā)病率逐年上升。1980年我國糖尿病患病率1%，最新統(tǒng)計，我國目前20歲以上成年人糖尿病患病率9.7%，總數(shù)約9240萬人，其中20～30%急癥、高危糖尿病患者需要醫(yī)院?？漆t(yī)生的規(guī)范治療，70～80%的癥狀平穩(wěn)的糖尿病患者，或者自我管理，或者在社區(qū)責任醫(yī)師的幫助下得到合理的指導和治療。由于我國農(nóng)村居民文化層次較低、健康意識薄弱、經(jīng)濟基礎(chǔ)相對較差，出院后自我管理能力差，經(jīng)常出現(xiàn)不規(guī)范或中斷治療，導致糖尿病患者各種急慢性并發(fā)癥發(fā)生率增多，生活質(zhì)量下降，壽命縮短，病死率增高。據(jù)統(tǒng)計目前我國糖尿病檢出率和治療率不足一半，控制率不足33%［3］。因此，探索一條行之有效，經(jīng)濟高效的糖尿病管理模式，勢在必行。本組研究選取的病例，由社區(qū)責任醫(yī)師定期開展健康教育，定期上門隨訪，發(fā)放健康教育處方，及時調(diào)整治療方案，使糖尿病患者對糖尿病及其并發(fā)癥有了全面的認識，能積極主動的配合治療。對飲食的控制力和不良生活方式的自我管理能力明顯提高，使患者通過1年的社區(qū)隨訪管理后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平及其控制率有了明顯的改善，其差異均有統(tǒng)計學意義。糖尿病是終身疾病，需要長期綜合治療。因此對糖尿病控制相對穩(wěn)定的患者，可以轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務站，由社區(qū)責任醫(yī)師統(tǒng)一管理，這樣不僅能使醫(yī)療資源得到合理利用，又能有效的防止糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而減輕患者和國家的經(jīng)濟負擔，提高患者的生活質(zhì)量，降低糖尿病的致殘、致死率。所以在2型糖尿病的管理和治療中，實行以社區(qū)責任醫(yī)師隨訪管理為主體，以上級綜合醫(yī)院為依托的管理和治療模式，是一種經(jīng)濟有效的醫(yī)療模式。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:770．

［2］ 尤黎明，吳英.內(nèi)科護理學．第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:418-419．

［3］ 李光偉.對當前糖尿病防治中若干問題的反思(中華醫(yī)學雜志)，2002，8(11):721．

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