樂 江,余保平,朱思瑩,蔣 ,邴運(yùn)韜

（武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部,湖北 武漢 430071）

美國醫(yī)學(xué)院校教學(xué)模式改革新方向

（武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部,湖北 武漢 430071）

學(xué)科交叉和融合正在成為新的醫(yī)學(xué)知識的重要產(chǎn)生途徑。隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)識方法和研究方法的發(fā)展,醫(yī)學(xué)教育模式必然需要調(diào)整。當(dāng)前,美國頂尖醫(yī)學(xué)院校紛紛通過課程整合的方式,重塑學(xué)生知識體系和學(xué)習(xí)思維方式。我們關(guān)注美國一流醫(yī)學(xué)院校的改革,并試圖理解改革中所包含的思考,以期為中國高等醫(yī)學(xué)教育模式改革提供借鑒和參考。

教育改革；課程整合；項(xiàng)目式教學(xué)

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.059

美國醫(yī)學(xué)教育一直是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表,也是全球醫(yī)學(xué)教育研究的關(guān)注重點(diǎn)。當(dāng)前美國頂尖醫(yī)學(xué)院校紛紛進(jìn)行了以課程重整為核心的教學(xué)模式改革。他山之石,可以攻玉。對他們正在推行和即將推行的醫(yī)學(xué)教育改革模式進(jìn)行深入了解,可以為中國高等醫(yī)學(xué)教育模式改革提供借鑒和參考。

一、前沿掃描：美國著名醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革述要

為了弄清楚世界頂尖醫(yī)學(xué)院校改革的目的和動因,把握其內(nèi)容和方向,筆者調(diào)研了4所世界排名居前的美國著名醫(yī)學(xué)院校的改革模式。

哈佛大學(xué)一向是全球教育改革風(fēng)潮的引領(lǐng)者。2002年,哈佛醫(yī)學(xué)院開始動議針對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的變革（http：// hms.harvard.edu/hms/home.asp）。項(xiàng)目于2006年8月開始小范圍試行,于2008年春季正式大規(guī)模實(shí)施。這項(xiàng)改革包含了2項(xiàng)重要舉措：針對醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn),未來職業(yè)需求以及提高專業(yè)知識授課的嚴(yán)謹(jǐn)性,對大量醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行整合；為引導(dǎo)學(xué)生在某一領(lǐng)域進(jìn)行深入學(xué)習(xí),將教師的職責(zé)衍化為學(xué)生職業(yè)生涯的引導(dǎo)者,力圖將導(dǎo)師制和學(xué)生科研項(xiàng)目整合到課程中。此項(xiàng)改革涉及醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的根本變革,是一種基于項(xiàng)目式教學(xué)（Project2based Teaching）的新模式。被整合的醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了重新安排：第一年,學(xué)生學(xué)習(xí)以分子—細(xì)胞—器官為主線設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)課程,多門課程如分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、解剖學(xué)等被整合；第二年,學(xué)生所學(xué)習(xí)的病理生理學(xué)內(nèi)容整合了病理學(xué)、藥理學(xué)和人體營養(yǎng)學(xué)等課程,強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合；第三年的實(shí)習(xí)課程則縱向整合多個(gè)臨床學(xué)科。

斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院將課程劃分為5個(gè)模塊,致力于實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科之間有效的、充分的融合。模塊12基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：整合了解剖學(xué)、組織學(xué)、生物化學(xué)和遺傳學(xué)的內(nèi)容。模塊22人類健康與疾?。喊凑杖梭w8個(gè)系統(tǒng)整合了包括生理學(xué)、組織學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)和病理學(xué)的內(nèi)容。模塊32醫(yī)學(xué)實(shí)踐：以溝通、體格檢查、醫(yī)師與社會、定量醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)以及醫(yī)學(xué)實(shí)踐7個(gè)主題進(jìn)行內(nèi)容整合。模塊42臨床實(shí)習(xí)：要求進(jìn)行嚴(yán)格的臨床輪轉(zhuǎn),延長婦產(chǎn)科和兒科的實(shí)習(xí)時(shí)間,增加住院護(hù)理見習(xí)。模塊52臨床發(fā)現(xiàn)之基礎(chǔ)：教學(xué)目的是希望在臨床實(shí)踐中,幫助學(xué)生將醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展“還原”至解剖、代謝等基礎(chǔ)知識。新模式中還增設(shè)了創(chuàng)新性課程,強(qiáng)調(diào)研究性學(xué)習(xí)在職業(yè)生涯中的重要性。課程設(shè)置的目的在于：一方面通過學(xué)生的研究活動,更好的銜接基礎(chǔ)知識和臨床實(shí)踐；另一方面,培養(yǎng)學(xué)生在某一領(lǐng)域進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和研究的能力,形成批判性思維方式、掌握數(shù)據(jù)評價(jià)、信息處理與提取的技巧,并激發(fā)其進(jìn)行終身學(xué)習(xí)。

約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出,課程整合的目的不僅是為了傳遞知識,更是為了發(fā)現(xiàn)知識?！凹s翰霍普金斯模式”強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)知識,真正成為學(xué)習(xí)的主體,讓研究和學(xué)習(xí)之間的界限變得模糊。在杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的新模式中,學(xué)生有一學(xué)年的時(shí)間進(jìn)行自主研究或興趣學(xué)習(xí)。學(xué)生根據(jù)自己的興趣愛好選擇研究領(lǐng)域或選修第二學(xué)位,并且要求發(fā)表一篇論文或者完成一份科研項(xiàng)目申請書。

可見,美國頂尖醫(yī)學(xué)院校新教改模式的共同趨勢是進(jìn)行基于項(xiàng)目式的研究性學(xué)習(xí)。這種醫(yī)學(xué)項(xiàng)目式教學(xué)包含兩個(gè)突出特點(diǎn)：（1）實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)知識與臨床知識的真正融合；（2）試圖將導(dǎo)師制引入醫(yī)學(xué)教育,培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行研究的能力。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院早期的“新路徑”改革方案,推出了以問題為中心的學(xué)習(xí)方式（Problem2Based Learning,PBL）。PBL教學(xué)通常選用“假未知”命題,即模擬職業(yè)工作情形,引導(dǎo)學(xué)生掌握知識點(diǎn)并形成職業(yè)思維方式,以實(shí)現(xiàn)解決實(shí)際問題技能與專業(yè)理論知識的對接和同步增長。與PBL相比,目前美國著名院校所進(jìn)行的醫(yī)學(xué)教育改革正力圖實(shí)現(xiàn)“假未知”命題向“真未知”命題轉(zhuǎn)變。這種新的教學(xué)模式必將引導(dǎo)課程教學(xué)最大限度地提高學(xué)生的智力和創(chuàng)造能力。開放性是這種課程的主要特征,即是一種形成性的而不是預(yù)先設(shè)定的、不確定性的但仍有其邊界的、不斷探索且不斷擴(kuò)展其網(wǎng)絡(luò)的課程[1]。以此為特征的醫(yī)學(xué)教育改革將對未來醫(yī)生培養(yǎng)方向以及醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

二、深度解讀：培養(yǎng)目標(biāo)的定位與教學(xué)模式改革的邏輯

1.醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)。

美國醫(yī)學(xué)教育屬精英教育模式,即精心挑選少數(shù)人就讀的一種教育形式[2]。醫(yī)學(xué)院校嚴(yán)格控制招生人數(shù),如芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院每年招生規(guī)?？刂圃?00人左右。醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)生的職業(yè)定位包含醫(yī)療服務(wù)、研究和教育三個(gè)方面,即所培養(yǎng)醫(yī)師同時(shí)是醫(yī)學(xué)研究者和教育者。培養(yǎng)目標(biāo)的定位使得醫(yī)學(xué)教育更加強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)學(xué)生研究興趣并培養(yǎng)其研究能力。上述被調(diào)研的院校均提出為每一名學(xué)生配備導(dǎo)師,以期望從傳統(tǒng)的“知識傳遞”更大程度地實(shí)現(xiàn)向“能力導(dǎo)向教育”的轉(zhuǎn)變,并輔助學(xué)生確定職業(yè)發(fā)展目標(biāo)。學(xué)院要求學(xué)生與導(dǎo)師密切聯(lián)系,導(dǎo)師尊重并鼓勵(lì)學(xué)生張揚(yáng)個(gè)性,強(qiáng)調(diào)學(xué)生主體性、創(chuàng)造性的發(fā)揮和發(fā)展。醫(yī)學(xué)博士（Medical Doctor,M.D.）與理學(xué)博士（Philosophical Doctor,Ph.D.）的培養(yǎng)計(jì)劃正趨于融合。

2.改革邏輯：思維模式的轉(zhuǎn)換和認(rèn)識方式的革命。

學(xué)科交叉和融合正成為新的知識的重要產(chǎn)生途徑[3]。長久以來,醫(yī)學(xué)多應(yīng)用還原論思維方式進(jìn)行研究,學(xué)科鄰域被劃分的越來越細(xì)、越來越專業(yè)。然而,機(jī)體的生理病理變化呈現(xiàn)出高度復(fù)雜性。當(dāng)機(jī)體被還原到微觀水平后,生物信息的簡單疊加并不能復(fù)原到宏觀世界。目前,西方醫(yī)學(xué)已從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代進(jìn)入到整體醫(yī)學(xué)（系統(tǒng)醫(yī)學(xué)）時(shí)代,即運(yùn)用系統(tǒng)和綜合集成的思維方式,將機(jī)體作為一個(gè)整體進(jìn)行認(rèn)識和研究[4]。

隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)識方法和研究方法的發(fā)展,醫(yī)學(xué)教育模式必然需要相應(yīng)調(diào)整。課程的有效整合將重塑學(xué)生的知識體系和學(xué)習(xí)思維方式。雖然,美國醫(yī)學(xué)院校設(shè)置的新課程各不相同,但共通之處在于：從分子到細(xì)胞,從結(jié)構(gòu)到功能,實(shí)現(xiàn)從微觀到宏觀的整體認(rèn)識；將健康、疾病與治療相融合,以整體的觀點(diǎn)看待疾病與治療學(xué)。課程融合尤其是基礎(chǔ)與臨床課程的融合,有利于學(xué)生深入分析臨床實(shí)踐中所包含的機(jī)理性問題,培養(yǎng)其跨學(xué)科的認(rèn)識方法和研究思維方式,從而優(yōu)化診療方案以及尋求新的方法。

三、借鑒與啟示

通過有效整合醫(yī)學(xué)課程,培養(yǎng)學(xué)生按照整體醫(yī)學(xué)（系統(tǒng)醫(yī)學(xué)）的觀點(diǎn)認(rèn)識和研究機(jī)體,是我國醫(yī)學(xué)教育改革可以先行的一步。課程整合要求課程組織者認(rèn)真思考整合內(nèi)容的邏輯主線,需要跨學(xué)科的思維方式。在現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育模式下,課程界限明顯,教師專業(yè)背景相對單一,故組織和培養(yǎng)核心教師隊(duì)伍是實(shí)施的關(guān)鍵。在美國醫(yī)學(xué)院校,課程負(fù)責(zé)人制是進(jìn)行課程改革的制度保障。課程負(fù)責(zé)人可突破院系行政設(shè)制單位的局限,組織不同研究背景的授課教師,更充分的利用優(yōu)勢人力資源。課程負(fù)責(zé)人并非行政職務(wù),可以通過實(shí)際教學(xué)效果進(jìn)行較快的變動,從而保證教學(xué)質(zhì)量。目前,國內(nèi)部分高等院校開始推行課程負(fù)責(zé)人制,但尚需強(qiáng)化其在教學(xué)活動中相對獨(dú)立的組織權(quán)利。

我國醫(yī)學(xué)生實(shí)際教育背景也是改革中需要考慮的問題。美國醫(yī)學(xué)院招收的是本科生,故實(shí)質(zhì)是進(jìn)行研究生教育,學(xué)生容易適應(yīng)研究性學(xué)習(xí)。而我國醫(yī)學(xué)生來源于高中生,對研究性學(xué)習(xí)方式陌生,且自主學(xué)習(xí)能力有限。目前,在“國家大學(xué)生創(chuàng)新計(jì)劃”的支持下,部分醫(yī)學(xué)院校也在引導(dǎo)學(xué)生開展科研活動,但經(jīng)費(fèi)投入十分有限。此外,受課程設(shè)置的限制,學(xué)生從事研究活動的時(shí)間無法保證,難以有效激發(fā)其研究興趣和積累研究性學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。在我國當(dāng)前的教學(xué)實(shí)踐中引入項(xiàng)目式教學(xué)模式有相當(dāng)難度,故重視教學(xué)過程顯得十分重要。通過設(shè)計(jì)“假未知”命題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行研究性學(xué)習(xí),讓學(xué)生形成對專業(yè)知識的主動尋求,從而培養(yǎng)學(xué)生解決問題能力。

隨著高等教育規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大,我國醫(yī)學(xué)院校招收人數(shù)也在增加,但教育投入?yún)s嚴(yán)重不足。如何定位本科醫(yī)學(xué)教育,是否將對醫(yī)學(xué)問題的研究能力與臨床實(shí)踐技能一樣視為本科教育階段的培養(yǎng)目標(biāo),是在推進(jìn)我國醫(yī)學(xué)教育改革中需要探索的問題。我們關(guān)注美國一流醫(yī)學(xué)院校的改革,并試圖理解改革中所包含的思考,也企盼著能通過教學(xué)實(shí)踐逐步摸索出適合中國醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式。

[1]周光禮,朱家德.重建教學(xué)：我國“研究性學(xué)習(xí)”30年述評[J].高等工程教育研究,2009（2）：39249.

[2]郭永松.關(guān)于“醫(yī)學(xué)教育是精英教育”的辨析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2006（12）：123.

[3]Roco MC,Bainbridge WS.Converging Technologies for Improving Human Performance：nanotechnology,biotechnology,information technology and cognitive science.NSF/DOC2sponsored report 2002.

[4]王偉光.人類思維方式、認(rèn)識方法的一場革命——關(guān)于運(yùn)用“綜合集成實(shí)驗(yàn)室”開展經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和社會科學(xué)總體研究的意義[J].哲學(xué)研究,2009（5）：328.

New direction of education reform in medical colleges in America

YUEJiang,YU Bao2ping,ZHU Si2ying,et al
（Medical School ofWuhan University,Wuhan 430071,Hubei,China）

Multidisciplinary integration is becoming an important new approach for medical knowledge discovery.With the development of

medical research and thinkingmode,themedical educationmodelmust be adjusted.Currently,curriculum integration has been adopted to re2 shape the core knowledge and thinkingmode of the students in the top medical schools in the United States.The authorsare concerned about the reform in these first2classmedical schools,and try to understand the thinking contained in the reform in order to provide some insights for the reform of highermedical education in China.

education reform；curriculum integration；project2based teaching

G642.0

A

100221701（2012）0120120203

附表 護(hù)生調(diào)查問卷的效果評價(jià)

項(xiàng)目很大提高提高不大無提高效果滿意效果不滿意例％例％例％例％例％提高學(xué)習(xí)興趣210 100 0 0 0 0 210 100 0 0自主學(xué)習(xí)能力210 96.8 6 2.86 0 0 210 100 0 0分析問題能力210 100 0 0 0 0 210 100 0 0技能應(yīng)用能力210 98.6 3 1.43 0 0 210 100 0 0臨床思維能力210 100 0 0 0 0 210 100 0 0溝通能力210 97.7 4 1.90 0 0 210 100 0 0團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力210 99.7 1 0.48 0 0 210 100 0 0

2011203

樂 江,女,教授,博士生導(dǎo)師,主要從事藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)高等教育研究。

湖北省教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃研究課題,批準(zhǔn)號： 2008B005。

●國外醫(yī)學(xué)教育