吳 鵬,桂伶俐,李科珍,章漢旺,馬 丁

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 武漢 430030）

案例中心教學(xué)法（CBL）結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在八年制婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

吳 鵬,桂伶俐,李科珍,章漢旺,馬 丁

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 武漢 430030）

為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng),在八年制學(xué)生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中,實(shí)行案例中心教學(xué)法（CBL）結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）考核方法,并對(duì)其測(cè)試過程、結(jié)果分析、工作建議等作較為全面的闡述。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；案例中心教學(xué)法

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.067

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生向一名合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變CBL的形式進(jìn)行討論病例,即先以學(xué)生匯報(bào)及提問病史為主,教師做適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo),爭(zhēng)取所有的學(xué)生都參與其中。而后教師根據(jù)情況將討論方向誘導(dǎo)至診斷和治療方案上；周三：讓所有學(xué)生帶著各自的問題向上級(jí)老師和書本尋求答案；周四：以CBL的形式讓學(xué)生討論診斷與鑒別診斷及診療方案,教師總結(jié)處理流程并講解相應(yīng)的診療規(guī)范,最后提出下一個(gè)要討論的典型病種,讓學(xué)生去尋找實(shí)際病例。以上述整個(gè)過程為一輪教學(xué)周期。一共進(jìn)行8輪。整個(gè)教學(xué)過程均向各科室的實(shí)習(xí)學(xué)生開放,歡迎其參加。經(jīng)過8輪的教學(xué)輪轉(zhuǎn),每個(gè)學(xué)生都單獨(dú)上臺(tái)做病例的介紹和分析。

3.出科考試。出科考試方式。（1）臨床病例分析：根據(jù)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中臨床病例分析的實(shí)際情況和婦產(chǎn)科教學(xué)大綱的要求,制作病例分析試題。（2）OSCE。OSCE在出科考試中應(yīng)用的具體操作流程。除了學(xué)生一定的理論考核外,在出科考核中我們引進(jìn)了OSCE,重點(diǎn)考核學(xué)生的臨床技能?？己谁h(huán)節(jié)分為在SP上采集病史、模擬器材上的操作和題庫(kù)答題等三個(gè)環(huán)節(jié),三個(gè)環(huán)節(jié)得分權(quán)重后得到該學(xué)生的最后考核得分。①病史采集環(huán)節(jié)。病史采集環(huán)節(jié)由事先培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient,SP）擔(dān)任考官,對(duì)學(xué)生的問診內(nèi)容和問診技巧進(jìn)行評(píng)分。SP是此環(huán)節(jié)的惟一評(píng)分員,因此是本環(huán)節(jié)的關(guān)鍵所在。2005年我們便開始進(jìn)行SP的培訓(xùn)工作[3]。為了檢驗(yàn)SP評(píng)分的有效性,我們?cè)谂嘤?xùn)中采用負(fù)責(zé)培訓(xùn)的教師與SP獨(dú)立評(píng)分的方式對(duì)SP評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。事后比較兩者評(píng)分,一致率為85％,說明SP評(píng)分基本準(zhǔn)確。②病歷和題庫(kù)的編制。我們組織臨床專家,完成SP考站的病歷和OSCE題庫(kù)的編寫。選擇編制的病例為教學(xué)大綱要求,有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的典型病例,每個(gè)典型的病例都能表述出病史、體及交流技能三方面內(nèi)容。題庫(kù)由多個(gè)選擇題組成,主要圍繞病例的診斷、鑒別診斷、需完善的檢查及下一步處理等問題。③模擬器材上的操作環(huán)節(jié)。我們將婦產(chǎn)科?？萍寄芑静僮鬟M(jìn)行歸類,分項(xiàng),選擇數(shù)項(xiàng)有代表性的在模擬器材上進(jìn)行操作考核。出科考核之前,對(duì)學(xué)生進(jìn)行技能操作的的第一步,是醫(yī)學(xué)教育過程中不可或缺的重要階段。在這一階段如何提高學(xué)生獨(dú)立思考、綜合應(yīng)用各科理論知識(shí)和分析解決臨床問題的能力成為關(guān)鍵。案例中心教學(xué)法（Case Based Leaning,CBL）基于PBL原理發(fā)展而來,它繼承了PBL以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn),又克服了PBL在一定程度上與臨床實(shí)踐過程割裂的不足,可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和對(duì)知識(shí)實(shí)踐運(yùn)用能力[1]。OSCE（Objective Struc2 tured Clinical Examination）是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的縮寫,是評(píng)估臨床醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生等臨床操作技能的新方式。自1975年由美國(guó)Harden博士倡導(dǎo)以來,OSCE已在世界許多國(guó)家和地區(qū)廣為運(yùn)用[2],在我校首屆八年制婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)階段中,我們將案例中心教學(xué)法（CBL）和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試結(jié)合起來,逐步建立以婦產(chǎn)科常見疾病病例為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的婦產(chǎn)科創(chuàng)新教學(xué)模式。在學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試來評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)階段案例中心教學(xué)法的教學(xué)效果,是對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式的一項(xiàng)有意義的改革,其精髓在于鍛煉學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力,取得了積極效果?，F(xiàn)將我們的應(yīng)用情況及其效果分析如下。

一、對(duì)象和方法

（一）對(duì)象。

八年制進(jìn)入婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的學(xué)生共24名。

（二）方法。

1.典型病例的選擇。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》八年制教科書及我院婦產(chǎn)科各病區(qū)的病例的實(shí)際情況,由在病區(qū)實(shí)習(xí)的八年制學(xué)生自行選擇教學(xué)大綱的規(guī)定相關(guān)病例,并根據(jù)臨床診療指南制作教案。

2.教學(xué)過程。八年制學(xué)生婦產(chǎn)科病房實(shí)習(xí)共8周時(shí)間,每周一：選一名學(xué)生根據(jù)自己實(shí)習(xí)病區(qū)的情況,從實(shí)習(xí)所管床位中挑選一個(gè)病例,做病史采集和病例總結(jié)并制作成PPT,其余學(xué)生自己預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)。周二：利用中午時(shí)間以培訓(xùn),明確臨床技能操作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。出科考試學(xué)生根據(jù)抽簽的結(jié)果決定考核的內(nèi)容,要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)遵照規(guī)范手法在模型上完成該項(xiàng)臨床操作。由專業(yè)老師按照操作規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

二、反饋和評(píng)估。

（一）CBL教學(xué)效果相關(guān)分析。

請(qǐng)所有參加CBL教學(xué)的學(xué)生在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后就CBL教學(xué)方式的滿意度打分。參與本次評(píng)分共四批次的八年制學(xué)生共計(jì)24人,結(jié)果如下（表1,表2）。

表1 婦產(chǎn)科八年制CBL教學(xué)模式滿意度反饋分析

表2 婦產(chǎn)科八年制CBL教學(xué)模式優(yōu)點(diǎn)學(xué)生反饋分析

CBL教學(xué)模式相關(guān)優(yōu)點(diǎn)分析：

1.基于臨床問題思考,培養(yǎng)臨床思維。20人在問卷中提及CBL教學(xué)模式圍繞臨床病例的癥狀體征及案例引導(dǎo)出學(xué)習(xí)問題,有利于培養(yǎng)臨床思維。

2.積極參與其中,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。24名參與八年制CBL教學(xué)的八年制學(xué)生均認(rèn)為CBL授課方式不像課堂講課,學(xué)生作為教學(xué)主體,能夠調(diào)動(dòng)參與者的積極性,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,是一種值得推廣的教學(xué)方式。

3.鍛煉學(xué)生口頭表達(dá)能力。CBL教學(xué)通過學(xué)生輪流發(fā)言匯報(bào)討論結(jié)果,并回答其他學(xué)生提問的方式,充分鍛煉了學(xué)生的口頭表達(dá)能力,22名學(xué)生在問卷中提及CBL教學(xué)鍛煉學(xué)生口頭表達(dá)能力,就像不少學(xué)生反映的那樣“在作PPT演示的過程中,不僅要注意專業(yè)知識(shí)的討論,還要注意聽課學(xué)生興趣的激發(fā),對(duì)于自己不能準(zhǔn)確回答的問題或有“刁鉆”的學(xué)生如何控場(chǎng)等問題,對(duì)成功的演示,清晰的思路、準(zhǔn)確的表達(dá)、恰當(dāng)?shù)目貓?chǎng)缺一不可”。

（二）OSCE教學(xué)效果相關(guān)分析。

請(qǐng)所有參加OSCE的學(xué)生在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后就OSCE考核方式的滿意度打分。參與本次評(píng)分共四批次的八年制學(xué)生共計(jì)24人,結(jié)果如下（表3,表4）。

基于以上結(jié)果分析：OSCE考試中SP病人的病史采集的平均分81.3分,標(biāo)準(zhǔn)差為8.5分,病例分析平均分為86.3分,標(biāo)準(zhǔn)差為7.8分,臨床技能操作平均分為91.6分,標(biāo)準(zhǔn)差為3.9分,從以上結(jié)果可以看出,學(xué)生的臨床技能操作的得分相對(duì)較高,其次為病例分析,最后為病史采集,臨床技能操作的相對(duì)高分,與高年資老師進(jìn)行脫產(chǎn)帶教學(xué)以及平時(shí)的教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)臨床操作有關(guān),同時(shí)考前的強(qiáng)化培訓(xùn)也客觀上為考試取得好成績(jī)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。病例分析的成績(jī)高于病史采集說明在臨床實(shí)習(xí)的CBL教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)臨床思維的鍛煉,而忽視了病例本身的采集過程,因?yàn)槊看蔚腃BL的教學(xué)案例均來自于學(xué)生實(shí)習(xí)所在病區(qū)的實(shí)際病例,病史的實(shí)際采集均由住院醫(yī)生完成。

表3 婦產(chǎn)科八年制OSCE考核模式滿意度反饋分析

表4 婦產(chǎn)科八年制OSCE考核模式設(shè)計(jì)反饋分析

三、討 論

（一）婦產(chǎn)科CBL教學(xué)模式效果顯著。

CBL教學(xué)案例完全來自臨床上的真實(shí)病例資料,而非編造出的理想病例。英國(guó)紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)醫(yī)學(xué)院曾對(duì)在全科醫(yī)學(xué)模塊中學(xué)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行了一次調(diào)查。在這一調(diào)查表明真實(shí)病人會(huì)真正激發(fā)學(xué)生對(duì)各種學(xué)習(xí)資源的應(yīng)用,并對(duì)他們所學(xué)到的東西作出極富想象力的描述[4]。可見,CBL采用真實(shí)病例的方式,更能引起興趣,從而提高學(xué)習(xí)熱情和自信心,也達(dá)到了醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知目標(biāo)：帶來積極的、自我構(gòu)建的學(xué)習(xí),這與現(xiàn)今的建設(shè)性學(xué)習(xí)模式是相吻合的。同時(shí),CBL病例準(zhǔn)備過程本身也是學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性,創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的過程,通過并病例的演示,一方面加深了對(duì)疾病本身的了解,另一方面也鍛煉了學(xué)生的表達(dá)和溝通能力,這種模擬了實(shí)際臨床問題處理的學(xué)習(xí)方式,培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的綜合能力,可使他們更快適應(yīng)實(shí)際的臨床環(huán)境,并逐步具備一名合格醫(yī)生所必須有的綜合素質(zhì)。生的實(shí)習(xí)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),較為片面。本研究采用能較為直接反映實(shí)習(xí)質(zhì)量的簡(jiǎn)潔的評(píng)價(jià)項(xiàng)目,并選擇評(píng)價(jià)這一項(xiàng)目最有發(fā)言權(quán)的評(píng)價(jià)主體對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。吸取并比較各評(píng)價(jià)主體的差異,平衡各評(píng)價(jià)主體對(duì)于護(hù)理本科生實(shí)習(xí)質(zhì)量的評(píng)價(jià),給予護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)階段一個(gè)綜合的評(píng)價(jià),也幫助帶教老師和護(hù)理本科生做以總結(jié)反思,指導(dǎo)其今后的護(hù)理臨床教學(xué)工作。通過帶教教師評(píng)價(jià)、病人評(píng)價(jià)、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)、同學(xué)評(píng)價(jià)了解和判斷學(xué)生社會(huì)交際能力、溝通能力、職業(yè)道德修養(yǎng)和協(xié)作能力等綜合素質(zhì),并與學(xué)生的自我評(píng)價(jià)相應(yīng)正,確保學(xué)生學(xué)有所成,比較可靠和真實(shí)。此評(píng)價(jià)體系在注重護(hù)理學(xué)理論知識(shí)和臨床操作技能評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上,兼顧到學(xué)生社會(huì)適應(yīng)能力方面的素質(zhì)評(píng)價(jià),能從不同評(píng)價(jià)主體出發(fā)更加全面的對(duì)護(hù)理本科生實(shí)習(xí)質(zhì)量做出科學(xué)、合理的評(píng)價(jià),同時(shí)也較一般的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系簡(jiǎn)單、易行。實(shí)行教學(xué)、考試、評(píng)分分離,增加評(píng)價(jià)的透明度,增強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度、公正性和科學(xué)性。

2.多主體評(píng)價(jià)在臨床教學(xué)中起到反饋、調(diào)節(jié)、導(dǎo)向的作用。教學(xué)過程是一個(gè)信息輸入、轉(zhuǎn)換、輸出、反饋和調(diào)節(jié)的過程。通過教學(xué)評(píng)價(jià),能及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中存在的問題及造成問題的原因,檢驗(yàn)帶教老師的教學(xué)目標(biāo)是否合理、教學(xué)方法及教學(xué)手段是否恰當(dāng),評(píng)價(jià)科室?guī)Ы探M織是否健全,教學(xué)環(huán)境是否和諧,從中查找臨床教學(xué)中存在問題,及時(shí)向護(hù)生,帶教老師,護(hù)士長(zhǎng)反饋,根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果,護(hù)生對(duì)自己的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法等進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和完善,帶教老師對(duì)原來的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行加強(qiáng)或必要的、適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,以達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)。在臨床護(hù)理教學(xué)過程中,制定、實(shí)施教學(xué)評(píng)價(jià)體系,能使整個(gè)臨床護(hù)理教學(xué)活動(dòng)都能有效地控制在實(shí)習(xí)目標(biāo)范圍之內(nèi),避免帶教工作的隨意性和護(hù)生實(shí)習(xí)過程中的盲目性[1]。我院通過對(duì)2007級(jí)護(hù)理本科生實(shí)施多主體評(píng)價(jià),實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為醫(yī)院帶教管理規(guī)范嚴(yán)格,評(píng)價(jià)嚴(yán)謹(jǐn),能真正體現(xiàn)反映自我價(jià)值。因此在教學(xué)中師生的教與學(xué)的積極性提高,教學(xué)氛圍濃厚,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)申報(bào)課題,撰寫論文并通過不斷的評(píng)價(jià)、反饋、調(diào)節(jié)和整改,優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容和方法,改善教學(xué)環(huán)境,使臨床教學(xué)質(zhì)量不斷改善,持續(xù)提高。

3.本評(píng)價(jià)系統(tǒng)有待進(jìn)一步提高。國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為,評(píng)價(jià)護(hù)生的能力應(yīng)從多方面、寬范圍來進(jìn)行才能反映出學(xué)生的綜合能力,評(píng)價(jià)的方法也多種多樣,可以有自我評(píng)價(jià)、同行評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)、病人評(píng)價(jià)等[2]。本研究借鑒了這一觀點(diǎn),引入多主體對(duì)護(hù)理本科生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。病人作為護(hù)生直接的接觸者與服務(wù)對(duì)象,對(duì)護(hù)生的職業(yè)表現(xiàn)有更深刻的體會(huì),他們的評(píng)價(jià)往往更客觀,但是病人對(duì)護(hù)生的評(píng)價(jià),受住院時(shí)間長(zhǎng)短、文化程度及病人評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等因素影響[3]。自我評(píng)價(jià)能讓護(hù)生隨時(shí)對(duì)自己的工作進(jìn)行反思,讓他們更加了解自己在工作中那些做得好,需要保持和發(fā)揚(yáng)；那些做得不好,需要改進(jìn)[4],但護(hù)生的自我評(píng)價(jià)往往受其主觀因素的影響。因此在目前情況下,本評(píng)價(jià)雖然采用了多個(gè)主體,但還需進(jìn)一步改進(jìn)和完善,以便更真實(shí)、更全面放映護(hù)生實(shí)習(xí)情況。

[1]邵愛和.護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2008,6（1）：26227.

[2]lan J.Norman,Rorger Watson.Trevor Murrells etc.The validity and reli2 bility of methods to assces the competence to practice of pre2registration nursing andmidwifery students[J].International Journal 0f Nursing Stud2 ies,2002,39：1332145.

[3]王世平,傅紅瓊.四川省本科護(hù)生實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)方法的現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8（7）：5382542.

[4]李繼平主編.護(hù)理管理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社.

G642.474

A

100221701（2012）0220134203

2011203

蘆桂芝,女,碩士,主任護(hù)師,研究方向：護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育。

黑龍江省教育廳科技研究項(xiàng)目資助,項(xiàng)目編號(hào)： 11522066。

●教學(xué)方法