鄧婭莉,丁依玲,陳蒲香,陳建林

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410011）

TSSP聯(lián)合ESP在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用

鄧婭莉,丁依玲3,陳蒲香,陳建林

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410011）

目的：探討婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)聯(lián)合電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的有效性及可行性。方法：我校2007級(jí)五年制學(xué)生,其中30人為實(shí)驗(yàn)組,33人為對(duì)照組。問卷調(diào)查比較兩組學(xué)生的臨床處理應(yīng)對(duì)能力；試卷分析比較兩組學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)掌握的深刻程度。結(jié)果：?jiǎn)柧碚{(diào)查結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)該教學(xué)持肯定態(tài)度；兩組的試卷分析成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組的明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：TSSP聯(lián)合ESP的教學(xué)法在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中有利于提高學(xué)生的臨床技能。

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人；電子標(biāo)準(zhǔn)化病人

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.058

為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和語言表達(dá)能力,在本學(xué)期的婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中我們嘗試在實(shí)習(xí)課采用帶教教師從臨床采集典型病案整理后作為教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teachers Simulate standardized Patient,TSSP）的方法,同時(shí)為了啟發(fā)學(xué)生的臨床思維,培養(yǎng)學(xué)生有理有序的臨床實(shí)踐能力,在實(shí)習(xí)教學(xué)中我們也采用了電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（Electronic Standardized Patient,ESP）教學(xué)系統(tǒng)。兩者相結(jié)合更增加了學(xué)生們身臨其境的真實(shí)感,在學(xué)生們中的反響很好。

一、研究對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。研究對(duì)象為我校2007級(jí)臨床五年制教改班學(xué)生,其中男生7人,女生23人,共30人為實(shí)驗(yàn)組,采用TSSP+ESP教學(xué)方法進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)；2007級(jí)臨床五年制本科班學(xué)生,其中男生17人,女生16人,共33人為對(duì)照組,采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)。兩組學(xué)生的素質(zhì)及學(xué)習(xí)知識(shí)相同,兩組對(duì)象無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。

2.研究方法。（1）給實(shí)驗(yàn)教學(xué)組學(xué)生設(shè)計(jì)一個(gè)電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的急危重病例——“孕7月,死胎,產(chǎn)前子癇,胎盤早剝,HEELP綜合癥,心衰”。讓帶教老師在模擬訓(xùn)練充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化“病人”的“家屬”,替已經(jīng)陷入嗜睡狀態(tài)的“病人”應(yīng)對(duì)學(xué)生的病史采集。每五名學(xué)生一組分別扮演接診醫(yī)生、主治醫(yī)師、教授、對(duì)診治過程記錄護(hù)士和執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士。由學(xué)生在問完病史后在電子標(biāo)準(zhǔn)化病人上進(jìn)行體查,對(duì)疾病作出迅速的診斷和制定診療計(jì)劃并予以緊急救治。帶教老師事先將該病例正確的診治路徑輸入電腦,并設(shè)計(jì)如在相應(yīng)的時(shí)間段內(nèi)作出相應(yīng)的正確的診治措施,則“病人”的病情將趨于平穩(wěn)好轉(zhuǎn)。但是如果未作出所有或僅作出部分正確診治措施,則程序會(huì)將病情轉(zhuǎn)入更加危急甚至死亡。對(duì)每組學(xué)生的診治過程進(jìn)行評(píng)分,并在之后予以點(diǎn)評(píng)和講解。（2）對(duì)照組學(xué)生在予以同樣的病例采用傳統(tǒng)的以課堂講授的教學(xué)方法。兩組學(xué)生的課堂講授部分均為同一教師授課。

3.檢驗(yàn)項(xiàng)目。（1）問卷調(diào)查。兩組學(xué)生在課程結(jié)束后均進(jìn)行有關(guān)學(xué)習(xí)情況的問卷調(diào)查。調(diào)查問卷共包括10道題目,分別涉及了學(xué)生對(duì)本單元的學(xué)習(xí)興趣、自身不足的反思、對(duì)老師滿意度、對(duì)認(rèn)為可增強(qiáng)所學(xué)知識(shí)的掌握程度等方面。兩組學(xué)生的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較。（2）試卷分析。兩組學(xué)生在同病例授課后1月進(jìn)行該病例的分析試題筆試。對(duì)兩組學(xué)生答題正確率進(jìn)行比較。

4.統(tǒng)計(jì)方法。采用兩樣本間計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)。設(shè)定α=0.05。P值＜0.05代表具有顯具性差異。

二、結(jié) 果

1.問卷調(diào)查結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)TSSP聯(lián)合ESP的教學(xué)法持肯定態(tài)度。見表1。

表1 兩組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果（％）

2.兩組的試卷分析成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組的明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組學(xué)生的試卷分析結(jié)果（％）

三、討 論

1.TSSP教學(xué)的利弊。（1）隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,高校的不斷擴(kuò)招以及患者維權(quán)意識(shí)的不斷加強(qiáng),我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育面臨著越來越多的問題。為了解決這些矛盾和問題,教育工作者開始參照美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式把標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient簡(jiǎn)稱SP）投入到醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中[1]。SP能起到病人、教師和評(píng)估者的多種作用。SP是經(jīng)專人培訓(xùn)、專人驗(yàn)收合格并發(fā)給證書的特殊職業(yè),需要有一定的資金設(shè)備予以維持。雖然近幾年關(guān)于SP文獻(xiàn)數(shù)量有所上升,但是總體上增長(zhǎng)的幅度不大,發(fā)展較緩慢,考慮主要SP的招募、培訓(xùn)及工資支出等費(fèi)用高由于傳統(tǒng)觀念的影響,且SP還未被民眾普遍接受[2]。（2）教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teachers Simulate standardized Patient,TSSP）是由實(shí)習(xí)帶教教師充當(dāng)模擬病人的角色,由于其有專業(yè)基礎(chǔ),因此能較其他非醫(yī)學(xué)人員更熟練掌握特定的典型病例,不需要另設(shè)資金設(shè)備和進(jìn)行特別的專業(yè)培訓(xùn),因而在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中具有可行性。且TSSP可以多次配合學(xué)生模擬臨床實(shí)戰(zhàn)練習(xí),既可訓(xùn)練學(xué)生的病史采集技能,又可在一定程度上緩解臨床上少數(shù)病人要面對(duì)多名學(xué)生實(shí)習(xí)的壓力。能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生問診、診治過程中存在的問題并予以相應(yīng)的指導(dǎo),提高學(xué)生的實(shí)踐技能,提高學(xué)生獨(dú)立思考和語言表達(dá)能力,提高學(xué)生在未來臨床實(shí)踐中分析、解決臨床實(shí)際問題的能力[3]。但是TSSP畢竟不是真正的患者,雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)、準(zhǔn)備,但還是不能模擬真正患者的所有臨床癥狀及體征,TSSP只能模擬患者的主觀部分,難以模擬客觀部分。

2.ESP教學(xué)的利弊。（1）電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（Electronic Stan2 dardized Patient,ESP）教學(xué)系統(tǒng)由多媒體教學(xué)軟件和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人兩部分組成,教學(xué)軟件將相關(guān)的文字、動(dòng)態(tài)圖像、解剖、病理、肝、脾血流動(dòng)力學(xué)圖、超聲圖等有機(jī)地結(jié)合在一起[4]。ESP能在任何時(shí)候提供病理體征給學(xué)生練習(xí)聽診、觸診,還可以讓學(xué)生反復(fù)操做。各種心律失常、心臟雜音、肺部音或肝脾腫大,這在病房病人身上都不一定全表現(xiàn),這時(shí)候電子標(biāo)準(zhǔn)化病人就可以充分顯示其優(yōu)越性。尤其可以用電腦給ESP設(shè)計(jì)出某個(gè)急危重病例的體征,如血壓下降、呼吸急促等和編排出診療路徑。一旦學(xué)生在某一時(shí)段內(nèi)未給出準(zhǔn)確的診療措施,則只能眼看著“病人”病情繼續(xù)惡化。（2）但是ESP也存在不足,因?yàn)榻處煵粌H僅要幫助學(xué)生學(xué)習(xí)陽性體征,還要引導(dǎo)學(xué)生和病人進(jìn)行病史和其他方面的交流,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和作為醫(yī)生的一些基本行為素質(zhì)。而ESP不可能與人交流,因此無法做到這一點(diǎn)。

3.TSSP聯(lián)合ESP教學(xué)。（1）本次探討TSSP聯(lián)合ESP教學(xué)模式則對(duì)其兩者均揚(yáng)長(zhǎng)避短。課前并均未給學(xué)生們?nèi)魏翁崾?。?shí)驗(yàn)組先采取TSSP教學(xué)法讓學(xué)生采集病史得出初步的診斷和制定初步的治療步驟。從而掌握學(xué)生溝通技巧、應(yīng)變能力、臨床思維的邏輯條理性和臨床診斷水平。接下來采取ESP教學(xué)法讓學(xué)生在電子病人身上實(shí)施救治：體格檢查、抽血、注射藥物、靜脈點(diǎn)滴等,而在旁滴答不休的心電監(jiān)護(hù)以及帶教教師的不斷地匯報(bào)電子病人無法模擬的病情變化如“又開始抽搐啦!病人陷入了深昏迷”或提醒如“血壓下降、呼吸平穩(wěn)、心率過快”,更讓學(xué)生們有了種身臨真槍實(shí)彈的感覺。在ESP的設(shè)計(jì)中給每個(gè)步驟定122分鐘的搶救時(shí)間,如學(xué)生們不能再相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)作出正確的處理,步驟就會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)入更危重的境況。這就更加模擬了臨床的真實(shí)搶救過程。對(duì)學(xué)生的綜合分析能力、臨床思維以及所學(xué)知識(shí)的掌握提出了更高的要求。每組學(xué)生處理完后,帶教老師會(huì)從他們病史收集一直到臨床處理的一系列表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng),然后總結(jié)面對(duì)這樣一個(gè)急危重病人的正確處理方法。（2）傳統(tǒng)教學(xué)以大班講授模式為主,應(yīng)用廣泛,這種演講式教學(xué)法實(shí)際效果并不理想[5],灌輸式的形式扼殺了學(xué)生的自主意識(shí)與創(chuàng)新精神,弊端愈顯突出。由于TSSSP聯(lián)合ESP教學(xué)課堂情境類似于真實(shí)的診治過程,因此學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣大為提高[6]。同樣從調(diào)查問卷的結(jié)果可看出,相比于傳統(tǒng)的單純課堂講授的教學(xué)方法,學(xué)生認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的課堂氣氛更活躍、節(jié)奏更緊湊、興趣更高漲、主觀能動(dòng)性更高。難能可貴的是學(xué)生們課后對(duì)自身的不足進(jìn)行了反省,體會(huì)出行醫(yī)“如臨深淵、如履薄冰”的境界,深刻感受“書到用時(shí)方恨少”的悔意。從試卷分析,1月后兩組就同一病例筆試比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果說明,TSSSP聯(lián)合ESP教學(xué)不僅可以提高學(xué)生的臨床技能水平,也能達(dá)到更牢固掌握相關(guān)知識(shí)的目的。（3）由于電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的某些?？企w征無法表現(xiàn)如陰道大出血、子宮收縮乏力、子癇等,這種方法在婦產(chǎn)科教學(xué)上也有一定的局限性。如能將TSSP聯(lián)合專業(yè)的婦產(chǎn)科電子標(biāo)準(zhǔn)化病人則對(duì)教學(xué)會(huì)有更好的幫助。

綜上所述,TSSP聯(lián)合ESP教學(xué)在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,增加臨床經(jīng)驗(yàn),培養(yǎng)他們與患者的溝通技巧方面具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì),是一項(xiàng)非常具有潛力的教學(xué)方法。

[1]馬樹良,戰(zhàn)繼偉.淺談標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中存在的問題及解決措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,8（11）：137421375.

[2]鐘玉杰,王 敏,李 勤.從10年文獻(xiàn)回顧分析我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的發(fā)展[J].中華護(hù)理雜志,2009,44（3）：2592261.

[3]王志敏,于 泉,張淑萍.教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30（6）：7302731.

[4]何曉峰,張存泰,劉文勵(lì).電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16（1）：1582160.

[5]王 林,辛?xí)匝?陳必良.淺談婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)方法[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2007,15（5）：9652967.

[6]Birndorf CA,KayeME.Teaching the mental status examination to medical students by using a standardized patient in a large group setting[J].Acad Psychiatry,2002,26（3）：180.

4.教學(xué)方法。

教學(xué)方法上重點(diǎn)突出了實(shí)踐學(xué)科的特點(diǎn)?！皩?dǎo)師指導(dǎo)（Mentoring）”和“角色示范（Role Modeling）”是兩大重要方面。如在導(dǎo)師指導(dǎo)下參與教學(xué)實(shí)習(xí),實(shí)際體驗(yàn)護(hù)理教學(xué)；在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成論文,分析教育工作者應(yīng)具備的知識(shí)和方法。角色示范主要體現(xiàn)在展示專家教師的教學(xué)方法,供學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)分析。此外,教學(xué)方法的選擇上還強(qiáng)調(diào)學(xué)生批判性思維的培養(yǎng),這是教育改革和創(chuàng)新不可或缺的要素。多通過提供參與性的學(xué)習(xí)活動(dòng)得以實(shí)現(xiàn)。

5.教學(xué)環(huán)境。

因課程多是針對(duì)成年學(xué)習(xí)者,且在職學(xué)習(xí)居多,故整個(gè)教學(xué)的時(shí)間安排彈性較大,且課程安排密集?？紤]到部分學(xué)習(xí)者可能很多年沒有以學(xué)生的身份進(jìn)入課堂,不一定能很快適應(yīng),故提供有趣的學(xué)習(xí)環(huán)境。此外,電子化資源也是教學(xué)環(huán)境的一大特色。更重要的是,兼顧了教育培訓(xùn)與學(xué)習(xí)者個(gè)人發(fā)展的關(guān)系,多數(shù)項(xiàng)目既提供學(xué)術(shù)學(xué)分,也提供繼續(xù)教育學(xué)分。完成培訓(xùn)者還可以向注冊(cè)護(hù)士教育工作者（Certified Nurse Educators）方向發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sheryl Allen.The revolution of nursing pedagogy：a transformational pro2 cess[J].Teaching and Learning in Nursing,2010,5：33238.

[2]姜安麗.護(hù)理教育學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3]U.S.NEWS.Top Nursing Schools in America[EB/OL].[201121218]. http：//grad2schools.usnews.rankingsandreviews.com/best2graduate2 schools/top2health2schools/nursing2rankings.

[4]Penn Nursing.What is the Post2Masters Teacher Education Program? [EB/OL].[201122218].http：//www.nursing.upenn.edu/teachered/ Pages/default.aspx.

[5]UW Nursing.Nurse Educator Graduate Certificate Program[EB/OL]. [20112325].http：//nursing.uw.edu/academic2services/degree2pro2 grams/certificates/ne/nurse2educator2graduate2certificate2program.html.

[6]UNC Nursing.Newly revised Clinical Nurse Leader（CNL）and CNL2 Nurse Educator Options for Fall 2011[EB/OL].[201122210].http：// nursing.unc.edu/degree/msn/hcs.html.

[7]M Nursing.Certificate in Nursing Education[EB/OL].[201122212]. http：//www.nursing.umich.edu/academic2programs/masters2programs/ certificate2nursing2education.

[8]PITT Nursing.Post2Master’s Nursing Education Certificate[EB/OL]. [20112325].http：//www.nursing.pitt.edu/academics/certificates/post2 masters.jsp.

[收稿日期]2011204

[作者簡(jiǎn)介]梁 燕,女,碩士,講師,主要從事護(hù)理教育管理與研究工作。

Case study on nursing education curriculum/program of top nursing schools in America

LIANG Yan

（Nursing School,Fudan University,Shanghai 200032,China）

Six top nursing schools in Americaoffering nursing education curriculum/program were selected and case study on the nursing edu2 cation curriculum/program was carried out.Based on the analysis,the paper puts forward the similaritiesand differencesamong those curricu2 lums/programs in aspectof teachingobjects,teachingobjectives,teachingmethods,and teaching environment.Thoseoutcomeshave provided further considerations and references for nursing educators in China.

America；nursing pedagogy；curriculum

G424

A

100221701（2012）0220117202

*通訊作者

2011204

鄧婭莉,女,碩士,主治醫(yī)師,從事婦產(chǎn)科臨床、科研及教學(xué)工作方面的研究工作。新的概念,提供更有效、高效的教育。

復(fù)旦大學(xué)新教師科研啟動(dòng)基金項(xiàng)目（JJF400004）。

●課程建設(shè)