潘偉民

1 病例資料

患者男，44歲。因“反復(fù)胸痛5 d”于2011年5月4日入院?；颊呓? d來反復(fù)胸痛發(fā)作，位于胸骨后，呈壓榨樣，伴出汗、左上肢酸脹。每次持續(xù)20～40 min，服硝酸異山梨酯30 mg約5 min可緩解。發(fā)作時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖正常(圖1)。此次發(fā)作癥狀較重，心電圖有T波改變，以“急性冠狀動脈綜合征”入住我院。入院查體:體溫36.8℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓141/79 mm Hg。意識清晰，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張。雙肺未聞及干濕啰音。心界正常，心律齊，心率72次/min，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。入院時(shí)心電圖V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向(圖2)。心臟超聲提示左心室前壁、前間隔收縮運(yùn)動稍減弱，其余正常范圍。心臟標(biāo)記物:肌鈣蛋白I 0.03 μg/L，肌酸激酶同工酶10 IU/L。次日行冠狀動脈造影提示左前降支近中段狹窄＞75%，長度約10 mm。冠狀動脈內(nèi)超聲提示局部病變處有破裂斑塊，最重處狹窄68%，置入3.5 mm×15 mm支架1枚。術(shù)后至今胸痛再未發(fā)作。出院后給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，培哚普利抑制心肌重構(gòu)，阿托伐他汀降血脂等治療。

2 討論

1982年，Wellens首次將以反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重心絞痛而即刻心電圖正常、緩解期發(fā)生T波改變，即胸悶癥狀與心電圖變化分離為特征者稱為Wellens綜合征［1］，又稱為左前降支T波綜合征，提示左前降支近段嚴(yán)重狹窄，屬于高危不穩(wěn)定型心絞痛，如肌鈣蛋白I升高則提示心內(nèi)膜淺表壞死，如不及時(shí)處理可能發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死，故應(yīng)盡早介入治療。由于患者急性期無心電圖及心肌酶譜變化易被臨床醫(yī)生忽視?；颊唠m經(jīng)積極藥物治療也極易在數(shù)周內(nèi)發(fā)生急性前壁心肌梗死，但若及時(shí)給予冠狀動脈介入治療(PCI)可改善患者預(yù)后［2］。

Wellens綜合征的特征:(1)有胸痛發(fā)作史;(2)胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常;(3)V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或輕度抬高呈凹面型;(4)胸痛緩解期V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱倒置或雙向;(5)無病理性Q波或R波振幅下降;(6)心肌酶正常或輕度升高;(7)冠狀動脈造影提示左前降支近端狹窄［3］。本患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還做了冠狀動脈內(nèi)超聲，提示癥狀的發(fā)生與局部不穩(wěn)定斑塊破裂有關(guān)。Wellens綜合征T波倒置原因不詳，可能與心肌頓抑有關(guān)。

圖1 發(fā)作時(shí)心電圖無明顯ST-T變化

圖2 入院時(shí)心電圖顯示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高伴T波正負(fù)雙向

本例Wellens綜合征的臨床意義在于及時(shí)診斷能挽救患者的生命。因此，臨床上若遇到反復(fù)出現(xiàn)胸痛，而即刻心電圖正常者也不能忽視，應(yīng)動態(tài)觀察心電圖變化，及時(shí)行PCI。

［1］de Zwaan C， B?r FW， Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction.Am Heart J，1982，103:730-736.

［2］Wagner GS，Macfarlane P，Wellens H，et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:part VI:acute ischemia/infarction:a scientific statementfrom the American HeartAssociation Electrocardiography and Arrhythmias Committee，Council on ClinicalCardiology;the American College ofCardiology Foundation;and the Heart Rhythm Society.Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology.J Am Coll Cardiol，2009，53:1003-1011.

［3］Appel-da-Silva MC，ZagoG， Abelin AP， etal. Wellens syndrome.Arq Bras Cardiol，2010，94:e116-119.