賴晉智 謝洪智 方理剛 方全

患者男性，53歲。因心臟驟停于2012年4月11日入院?；颊呷朐寒?dāng)天早晨于體檢過程中出現(xiàn)乏力、大汗，突發(fā)意識不清，外院診為“心臟驟?！?，予心外按壓、電除顫、氣管插管、呼吸機輔助呼吸(具體不詳)后轉(zhuǎn)至我院急診。室性心動過速(心室率107次/min);血氣分析(ABG)示 pH 6.89、氧分壓111 mm Hg、二氧化碳分壓40 mm Hg、乳酸 ＞15.0 mmol/L。予糾正酸中毒、補液維持循環(huán)灌注、繼續(xù)呼吸機支持等治療后恢復(fù)竇性心律，生命體征平穩(wěn)。查體:血壓114/66 mm Hg(雙側(cè)對等)，雙瞳孔等大等圓、對光反射存在，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清，心率85次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心雜音，腹部未見異常，雙下肢無水腫，病理征陰性，四肢動脈搏動對稱。既往高血壓病史5年，血壓最高170/110 mm Hg，未監(jiān)測和治療，吸煙20年，20支/d，否認(rèn)家族同類病史及心臟病史。

分析 患者中年男性，臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識不清、心臟驟停，即猝死，需考慮以下病因:(1)心原性因素:包括冠心病、心肌病、急性心肌炎、瓣膜性心臟病以及和遺傳相關(guān)的長QT綜合征、Brugada綜合征等病因。根據(jù)患者病程中曾出現(xiàn)惡性心律失常以及流行病學(xué)的高發(fā)生率，考慮心原性可能性大。心原性猝死多有基礎(chǔ)心臟病，以冠心病最為常見?；颊哂懈哐獕?、吸煙等高危因素，需高度警惕冠心病可能。應(yīng)進(jìn)一步行心電圖(ECG)、心肌酶檢查，并觀察動態(tài)變化，明確有無急性冠狀動脈綜合征，尤其是急性心肌梗死。關(guān)于其他可能病因，如遺傳相關(guān)的長QT綜合征、Brugada綜合征，心電圖、既往史、家族史均無提示，此外可行超聲心動圖(ECHO)除外結(jié)構(gòu)性心臟病包括心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病，如主動脈瓣狹窄，但無雜音支持。(2)血管因素:患者有高血壓病史，需警惕主動脈夾層可能。但患者無明顯胸痛，雙側(cè)血壓對稱，四肢動脈搏動正常，急診就診時血壓也不高，無主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，故不支持主動脈夾層。(3)肺栓塞:大面積肺栓塞可引起肺高壓及肺動脈痙攣、急性右心衰竭導(dǎo)致猝死。但患者并無明顯胸痛表現(xiàn)及引起肺血栓栓塞的高凝因素。

急查心肌酶(發(fā)病5 h)，肌酸激酶(CK)684 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)76.4 μg/L、肌鈣蛋白(cTnI)4.34 μg/L，以后逐漸下降至正常;凝血、D-二聚體陰性;復(fù)查ECG示竇性心律、心率95次/min、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肢導(dǎo)T波低平、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低(圖1A)，動態(tài)監(jiān)測無改變;入院后24 h床旁ECHO示節(jié)段性室壁運動異常(左心室側(cè)壁、前壁)、左心室收縮功能減低(雙平面Simpson's左心室射血分?jǐn)?shù)40%)、左心室順應(yīng)性減低;頭顱CT未見異常。建議患者行冠狀動脈造影，但家屬拒絕。經(jīng)支持治療患者意識好轉(zhuǎn)、恢復(fù)自主呼吸，拔除氣管插管后生命體征平穩(wěn)，復(fù)查ABG正常。

圖1 患者ECG表現(xiàn)

分析 結(jié)合患者心肌酶升高并呈現(xiàn)動態(tài)變化、心電圖STT改變、ECHO示節(jié)段性室壁運動異常，診斷應(yīng)考慮冠心病、急性冠狀動脈綜合征可能性大。患者ECG未見ST段抬高，除外了急性ST段抬高型心肌梗死，應(yīng)考慮急性非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛?；颊咻p度心肌酶譜升高與較大的左心室室壁運動異常范圍不成比例，因此需考慮心肌頓抑可能。心肌頓抑時心肌功能暫時降低，但以后可恢復(fù)正常。此外尚需考慮心尖球形綜合征，心尖球形綜合征多見于中老年女性，冠狀動脈造影未提示阻塞性病變或急性斑塊破裂，常見左心室中部伴/不伴心尖部出現(xiàn)一過性運動異常，局部室壁運動異常累及單一冠狀動脈供血區(qū)以外的心肌。本例的室壁運動異常部位似不符合心尖球形綜合征的特點。進(jìn)一步檢查應(yīng)行冠狀動脈造影，以明確診斷和指導(dǎo)治療。

入院后考慮急性冠狀動脈綜合征，給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝、他汀類降脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等冠心病二級預(yù)防用藥。2012年4月12日患者下地排便后再次出現(xiàn)乏力、大汗，測血壓90/60 mm Hg;ECG(圖1B)示竇性心動過緩，心率40次/min，伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下斜型壓低。急行冠狀動脈造影示左冠狀動脈彌漫性明顯狹窄(圖2A)，術(shù)中經(jīng)冠狀動脈予硝酸甘油后，復(fù)行造影示原彌漫狹窄冠狀動脈變?yōu)檎?圖2B)，患者癥狀好轉(zhuǎn)、心電圖ST段恢復(fù)正常。右冠狀動脈遠(yuǎn)端局部可見斑塊。

圖2 患者冠狀動脈造影表現(xiàn)

分析 至此明確了患者心臟驟停及不適的癥狀應(yīng)為嚴(yán)重冠狀動脈痙攣引起急性心肌缺血所致。臨床上冠心病患者出現(xiàn)冠狀動脈痙攣并不少見，在心絞痛患者中約40%存在冠狀動脈痙攣。但在無冠心病病史的患者中出現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動脈痙攣致心臟驟停則不多見，大多為個案報道。英國Sharleen和Mary［1］對1647例非冠心病的猝死患者進(jìn)行尸檢，其中12%為冠狀動脈痙攣導(dǎo)致。而嚴(yán)重的冠狀動脈痙攣除在冠心病患者中出現(xiàn)，也可繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕免疫病、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病。故此患者發(fā)生冠狀動脈痙攣的原因還需進(jìn)一步明確。

患者無關(guān)節(jié)腫痛、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、光過敏、多食、易怒、手抖、體質(zhì)量下降等表現(xiàn)。查甲狀腺功能正常，抗核抗體、抗可提取的核抗原抗體(ENA)、抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)、血及尿兒茶酚胺均陰性。

分析 根據(jù)上述檢查結(jié)果，目前尚未發(fā)現(xiàn)患者冠狀動脈痙攣的可能繼發(fā)疾病，結(jié)合既往病史考慮長期大量吸煙致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能不全可能是導(dǎo)致冠狀動脈痙攣的一個重要因素。冠狀動脈痙攣的治療:(1)首先是糾正危險因素，包括戒煙、控制血壓、控制血脂和血糖、避免過大的心理壓力、避免或適量飲酒;(2)藥物方面:①鈣離子拮抗劑，為首選藥物，應(yīng)根據(jù)患者的心率、心功能等情況選擇非二氫吡啶類或二氫吡啶類鈣拮抗藥，地爾硫?較常用，心率偏慢或合并傳導(dǎo)阻滯者可選擇二氫吡啶類鈣拮抗藥，由于多數(shù)患者在夜間或清晨發(fā)作，可根據(jù)患者癥狀發(fā)作特點建議在睡前服用長效鈣拮抗藥。對于難以控制的患者可與硝酸酯類藥物合用;②硝酸酯類:建議在發(fā)作時予噴劑或靜脈制劑緩解，也可以考慮口服長效制劑預(yù)防;③β受體阻滯劑:除非合并嚴(yán)重冠狀動脈狹窄的痙攣性心絞痛，原則上不建議使用。(3)介入治療:絕大多數(shù)患者在上述聯(lián)合藥物治療下臨床癥狀控制滿意，不需要介入治療;通過冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲可見多數(shù)冠狀動脈痙攣患者的血管病變以輕度節(jié)段性狹窄或彌漫性內(nèi)膜增生為主，不宜施行介入治療;只有當(dāng)在嚴(yán)格藥物治療下反復(fù)發(fā)作同一部位心肌梗死、且經(jīng)過冠狀動脈造影證實為局限性痙攣的患者，才考慮介入治療。(4)器械治療:對于冠狀動脈痙攣致心臟驟停患者是否植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)尚無定論，目前認(rèn)為若上述治療后仍難以控制發(fā)作可考慮行ICD植入［2］。

Takaqi等［3］對1429例血管痙攣性心絞痛患者進(jìn)行觀察，35例為院外猝死復(fù)蘇生存者(其中14例經(jīng)藥物控制不理想行ICD植入)，隨訪5年顯示曾發(fā)生猝死的生存者有較高的心血管事件發(fā)生率。此研究提示若無嚴(yán)重并發(fā)癥時預(yù)后較好，而曾發(fā)生過猝死的患者是心血管事件的高風(fēng)險人群，并且藥物控制可能不理想。

囑患者戒煙戒酒，停用β受體阻滯劑，給予地爾硫?聯(lián)合硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動脈，并繼續(xù)其他冠心病二級預(yù)防治療。復(fù)查ECHO:室壁運動恢復(fù)正常?；颊卟∏槠椒€(wěn)，未再出現(xiàn)不適后平穩(wěn)出院。

本例提示，對心肌酶輕度升高，但節(jié)段性室壁運動異常范圍較大的患者需考慮冠狀動脈痙攣及因之產(chǎn)生的心肌頓抑。嚴(yán)重冠狀動脈痙攣可導(dǎo)致惡性心律失常致猝死。對冠狀動脈痙攣的患者應(yīng)積極給予鈣拮抗劑，并給予除β受體阻滯劑外的冠心病二級預(yù)防治療，重視戒煙，以最大程度改善內(nèi)皮功能，防止冠狀動脈痙攣再發(fā)。

［1］Sharleen FH，Mary NS. Non-atherosclerotic coronary artery disease associated with sudden cardiac death.Heart，2010，96:1119-1125.

［2］JCS JointWorking Group. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina(Coronary Spastic Angina)(JCS 2008).Circ J，2010，74:1745-1762.

［3］Takaqi Y，Yasuda S，Tsunoda R，et al.Clinical Characteristics and Long-Term Prognosis of Vasospastic Angina Patients Who Survived Out-of-Hospital Cardiac Arrest.Circ Arrhythm Electrophysiol，2011，4:295-302.